重症手足口病患儿早期病情观察和机械通气的护理

杨 平，王连红，谭君梅，潘 焕，程兴东，宋玲玲

(1.遵义医学院护理学院;2.遵义医学院附属医院 儿科，贵州 遵义 563000)

手足口病(Hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。以发热、手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹为主要症状。少数重症患者可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等［1］。病程发展快，死亡率较高［2］。因此，对重症HFMD患儿早期观察、诊断和及时处理是抢救成功的关键。现将我科2010年5月至2011年6月收治的48例重型HFMD患儿病情的早期观察及护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患儿，男27例，女21例，年龄5月～10岁，平均23月。＜1岁2例，1～3岁37例，3～5岁7例，＞5岁2例。入院时根据临床表现、体征及多项辅助检查，均符合《手足口病诊疗指南2010年版》之重型 HFMD诊断标准［1］。48例患儿中38例有发热，体温≤38.0℃者16例，38.1～39.0℃者14例，＞39.1℃者8例，发热持续时间1～7 d，平均为3 d，热型不定。皮疹分布:皮疹位于手心1例，足心2例，手心和足心均有12例，手心、足心及肛周均有17例，手心、足心、肛周及口腔疱疹或溃疡11例，5例未见皮疹，37例无口腔疱疹或溃疡。

1.2 治疗方法 给予利巴韦林、喜炎平、热毒宁、炎琥宁、干扰素等抗病毒治疗;大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，以抑制炎症反应;静脉用人免疫球蛋白中和病毒抗体、提高免疫力;有神经系统症状的患儿给予20%甘露醇脱水降颅压，脑蛋白水解物、B族维生素、能量合剂等营养脑细胞;心功能不全的患儿给予米力农等增强心肌收缩力和扩张血管;肺功能不全的患儿早期给予机械通气治疗。

1.3 转归 本组病例除4例为神经源性肺水肿、大量肺出血导致呼吸循环衰竭死亡外，其余住院时间为6～14 d，平均7 d，均好转或痊愈出院。

2 护理

2.1 消毒隔离 将患儿置于相对独立的隔离病房，避免与外界接触，保持病室清洁，空气流通，保持温度18～22℃，湿度55% ～60%。每日用移动式臭氧消毒机空气消毒2次，每次30分钟;地面用500 mg/L的含氯消毒液进行湿式清洁，每日3次;物品用500 mg/L的含氯消毒液擦拭，每日2次。加强床边隔离，每张床边放置消毒液，接触或护理每一位患儿前后均要清洗、消毒双手;与患儿相关的生活及医疗垃圾均单独放置于双层黄色垃圾袋中，扎好袋口，贴上专门标签，专人回收统一焚烧处理;分泌物、排泄物及呕吐物等直接排入污水系统进行处理，污染地面时，用1 000 mg/L的含氯消毒液进行处理;患儿出院后的衣物、被单等单独放置、标识送消毒供应中心消毒;用具、被褥、床、房间等做好终末消毒处理。

2.2 传染病报告及标本采集 患儿入院后立即按照法定传染病网络直报系统报告，尽快留取各类标本化验。血标本、咽拭子、肛拭子标本采集后立即由疾病预防控制中心特派人员放入特定容器中带走，进行EV71、CoxA16及其他常见引起手足口病的肠道病毒检测。

2.3 病情观察 由于引起HFMD的肠道病毒具有侵害脑和心脏的特性［3］。因此，在护理过程中须密切观察病情变化，定时监测生命体征，注意患儿意识、瞳孔、前囟张力，有无惊跳、肢体抖动、抽搐、烦躁不安、面色发灰、呼吸急促、恶心、呕吐和脑膜刺激征等症状。注意听诊心音、肺部呼吸音、肺部有无湿啰音及啰音的变化;观察痰液的性状、颜色及量。为早期识别、处理提供准确有效的依据。本组有1例患儿入院4 h突然出现面色发绀、呼吸急促、呼吸道涌出大量血性泡沫痰、心率下降、心音低钝、肢端循环差、毛细血管充盈时间延长，立即予心肺复苏、气管插管及机械通气等综合救治措施，然而由于病情发展极其迅速，仍于呼吸机治疗12 h后死亡。对于临床症状不典型的患儿，病情的早期识别困难，且变化极其迅速，容易失去最佳抢救时期。强调早期病情观察的重要性，争取通过早期观察和相关辅助检查，做到早发现、早诊断、早治疗，力争在患儿心肺功能衰竭前得到有效救治。

2.4 机械通气的护理

2.4.1 呼吸末正压呼吸(PEEP)的应用与护理

使用呼吸机可减轻呼吸做功，缓解呼吸困难症状，早期的心肺功能支持可改善重型HFMD患儿的预后。对于患儿有大量的呼吸道血性分泌物时，通常给予高PEEP以减少出血，PEEP值一般设在5～10cmH2O。使用PEEP的目的是提高肺泡内压力，减少肺泡内渗出，增加功能残气量，更好地改善缺氧［3］。PEEP对循环系统影响较大，可以使回心血量减少，主要表现为心排血量减少和血压下降。因此，在应用较高的PEEP时应密切监测血压及末梢循环等变化。在机械通气过程中必须根据病情变化及时调整各种参数，以达到最佳治疗效果，减少和防止可能的并发症。本组中3例患儿均为入院时出现粉红色泡沫痰，呼吸、循环功能受累，对于已累及中枢神经系统或进入心肺功能衰竭期的重症HFMD患儿，心率变异性明显下降往往是疾病恶化的重要指标［4］。因此，3例患儿虽经全力抢救，均于入院当日不治身亡。

2.4.2 气管插管的护理 保证气道通畅，妥善固定气管插管，防止固定插管的胶带潮湿松动而导致插管异位或脱出。责任护士接班后首先检查插管固定情况，核对插管插入深度及外露长度，并详细记录。听诊两肺呼吸音是否对称，如发现异常仔细检查，及时处理。本组病例中未发生非计划性拔管事件。

2.4.3 吸痰的护理 对于非肺出血病例，可按常规处理，严格无菌操作，及时翻身、拍背、吸净气道内分泌物。肺出血病例或使用较高PEEP的患儿则不需要进行降低气道内压的常规气道内吸引，无明确气道阻塞的临床指征时不要施行气道内吸引［5］。当必须进行气道内吸引时，最好选用密闭式吸痰管，既可避免PEEP的波动，又可减少呼吸道分泌物对环境的污染［3］。

2.5 一般护理

2.5.1 休息与饮食 发病初期卧床休息，恢复期可适当增加活动量。鼓励患儿多饮温开水，予以清淡、易消化、营养丰富、温热的流质或半流质饮食。患儿因发热、口腔疱疹或溃烂，食用过热的食物可以刺激破溃处引起疼痛，故禁食冰冷、辛辣、过咸、过热等刺激性食物。昏迷或机械通气的患儿采取鼻饲饮食或胃肠外营养，以保证营养供给。恢复期添加高蛋白、高能量及富含维生素的食物。

2.5.2 口腔护理 患儿因口腔疼痛而出现拒食、流涎、哭闹等，要保持口腔清洁，每次进食前后用温水漱口或清洗口腔。禁食者每天口腔护理2～3次，预防细菌继发感染。已有溃疡者取康复新液涂擦溃疡处，以抗炎和促进溃疡面愈合，并补充维生素C、B1和B2等。机械通气的患儿加强口腔护理。

2.5.3 发热护理 监测患儿的体温变化，每2小时测量1次，发热时30 min测1次，观察热型及伴随症状。卧床休息，多饮温水，以利排毒、退热。对体温＜38.5℃的患儿，采取冰袋、温水擦浴及减少衣被等降温措施;体温＞38.5℃的患儿，在物理降温的同时可遵医嘱给予口服布洛芬混悬液等退热药，以避免发生惊厥。保持衣被干燥，出汗后及时更换。本组患儿均取得较好效果。

2.5.4 皮肤护理 患儿手、足、肛周部位出现斑丘疹、疱疹，通常在1周内可消退。因疱疹不痛、不痒、不结痂、不留瘢痕，故不需要特殊处理，但要保持衣被、皮肤及臀部干燥清洁，修剪指甲，避免患儿抓破皮疹。皮疹或疱疹已破裂者，局部皮肤可涂抹抗生素软膏、1%龙胆紫或炉甘石洗剂等，以预防感染。

2.5.5 用药护理 重症HFMD的治疗药物应用种类繁多。患儿入院时即用留置针建立两条静脉通路，遵医嘱合理安排输液速度及顺序，甘露醇、血管活性药物等防止渗漏，标识明显。注意观察药物副作用。应用药物时严密观察患儿心率、血压变化，随时调整血管活性药物的用量及输液的速度。

2.5.6 心理护理 患儿通常会对陌生的住院环境、医务人员等不能适应，加之手足口病的患儿以婴幼儿居多，该年龄段的患儿离开父母常有恐惧与焦虑、哭闹不安、情绪不稳定等。因此，我们鼓励父母陪伴及照顾患儿。责任护士注意观察患儿心理变化，根据其性格、年龄特点做好心理护理。以和蔼的态度、亲切的语言、非语言沟通技巧与患儿及家长进行沟通交流，取得他们的信任，消除患儿的陌生感和恐惧感，保持情绪稳定，积极配合治疗并保证休息与睡眠，有利于患儿早日康复。危重症HFMD患儿家长担心病情及预后，易产生焦虑及恐慌情绪。我们采取通俗易懂、易于接受的语言及时与家属沟通交流，耐心讲解疾病的相关知识，安抚家属，使家属积极配合治疗。

3 护理体会

HFMD是儿科常见病，5岁以下儿童多见，症状轻，呈自限性［6］，预后良好。然而部分重症HFMD导致的死亡病例仍时有发生，主要死亡原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭［7］。重症HFMD病例早期临床表现不典型，容易忽略，而病情进展凶猛，一旦出现肺水肿、肺出血、循环功能受损等并发症，患儿可短时间内死亡，给治疗带来极大困难。因此，在护理过程中早期密切观察重症HFMD患儿的病情变化，有助于及时识别肺水肿前兆，为尽早给予呼吸机支持治疗提供准确有效的依据。辅以科学合理全面的护理，对提高重症手足口病患儿的抢救成功率、降低病死率有重要意义。

［1］中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南2010年版［S］.中华人民共和国卫生部，2010.

［2］陈云飞，单南冰，张祝娟，等.重症手足口病患儿的氧疗和气道管理［J］.中国危重病急救医学，2008，20(8):497.

［3］李兰娟.手足口病［M］.杭州:浙江科学技术出版社，2008.89-94.

［4］Lin MT，Wang JK，Lu FL，et al.Heart rate variability monitoring in the detection of central nervous system complications in children with enterovirus infection ［J］.J Crit Care，2006，21(3):280-286.

［5］陶建平.重症手足口病机械通气策略［J］.中国实用儿科杂志，2010，25(2):117-118.

［6］陆韦，徐洪波，田茂强，等.重型手足口病5例临床特点分析［J］.贵州医药，2010，34(8):735-736.

［7］韩明峰，陈晓枫，冉献贵，等.重症手足口病死亡病例原因分析及防治对策［J］.安徽医学，2008，29(4):350-351.