鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻内镜手术的新进展

王德辉

鼻腔鼻窦恶性肿瘤(sinonasal malignancies，SNM)是一种相对少见的恶性肿瘤，约占头颈部恶性肿瘤的5%，占全身恶性肿瘤的1%。SNM病理类型复杂多样，早期症状与鼻窦炎症状相似，确诊时多为晚期。鼻腔鼻窦解剖相对复杂，并与眼眶、颅底、颈部的重要神经、血管等结构毗邻;因此，手术治疗及疗效分析均相对困难。

20世纪，SNM治疗领域最成功的进展是颅-鼻联合进路手术。该手术可切除包括颅底区在内的全部前颅底区组织，并且疗效肯定，相对安全［1］。但也有国外研究［2］报道，该手术的并发症发生率较高，并有死亡病例。内镜下鼻腔鼻窦手术已成为治疗鼻部炎性疾病的主要方法。目前，鼻部炎性疾病和良性肿瘤多采用单纯鼻内镜下进路进行手术治疗。随着手术技术的进步，对解剖认识的加深，多种新设备如术中导航、超声多普勒、高速电钻及多种内镜手术器械的应用，内镜下手术适应证在不断扩大，从开始的脑脊液鼻漏修补，到垂体瘤手术，目前已扩大到恶性肿瘤内镜下颅底切除。越来越多的研究［3］证实，单纯鼻内镜下进路切除鼻部及颅底区恶性肿瘤是可行的，并以“扩大鼻内进路”(expanded endonasal approach，EEA)一词来描述鼻腔、鼻窦及颅底区手术。

1 设备的进步

目前，全世界多个医学中心已证实，EEA可到达全部腹侧颅底。多项设施、设备的应用促进了这一领域的发展，包括:专业手术室的成熟，术中导航设备、神经监护、高清成像系统、内镜的进步，内镜下手术器械的改进及多种止血材料的应用。

专业内镜手术室整合了各种数码技术，各个监视器使得术者及助手能够更为舒适地实施手术，更有利于术中危机的处理，高清显示系统提高了术野显示质量。三维内镜也在不断的完善之中［4］。颅底区骨质的去除是手术最基本的技术，除了以往去除骨质的多种设备外，高速电钻也是基本设备之一，高速金刚石电钻可快速、安全、准确地去除骨质。

2 手术适应证的扩大

早期对SNM的内镜下手术局限于鼻腔、筛窦、上颌窦。恶性肿瘤侵及额窦、蝶窦、上颌窦内壁以外各壁、翼腭窝、颞下窝、眼眶、颅底都被认为是手术禁忌证。随着手术技术的不断进步，适应证不断扩大，手术切除范围逐渐开始包括双侧纸样板、眼眶骨膜、前颅底骨质，甚至部分脑组织［5］。

3 手术技术

与其他进路相同，鼻及颅底区恶性肿瘤内镜下手术的基本原则仍是彻底切除肿瘤。一般认为，颅-面联合进路仍是整块切除前颅底区肿瘤的最好方法。由于前颅底区肿瘤与多个重要器官距离太近，因此，即使采用开放性鼻外进路也难以彻底、整块地切除鼻及颅底区恶性肿瘤。特别是在眼眶尖区及蝶窦外壁等区域，常需要分块切除肿瘤。理论上而言，这样可能增加局部复发的机会，但目前尚未得到临床上证实。近年来的研究［6］证实，能否得到安全的切缘比能否整块切除更重要，分块切除并未增加复发机会。内镜的应用使局部视野更清晰，更有助于肿瘤边界的确定。

对于较大的肿瘤，内镜下手术多从肿瘤减容开始，即采用切割器或咬切钳从可能的肿瘤基底部开始切除。根据术中所见，偶尔可见较大的肿瘤有较小的基底部，并且距离颅底及纸样板较远，其他部位黏膜正常，可完成整块切除。若肿瘤较大，无明显基底部，可先切除大部分肿瘤组织，尽早定位前颅底和纸样板或眶骨膜，然后沿前颅底及眶骨膜平面自前向后分离，分块切除肿瘤组织。

根据术中所见和术前影像学检查判断是否行眶骨膜及前颅底切除。当肿瘤波及前颅底时，手术应切除前颅底骨质、骨膜及嗅球。术中应于术野边缘取材，冷冻切片以证实切除完全。此时，术者面临一个大的颅底缺损区。能否成功修补颅底缺损成为手术成败的关键。目前，已有多种技术用于前颅底的修补，早期多采用单纯材料进行颅底缺损的修补;对于较大的颅底缺损，可采用3层筋膜进行修复，筋膜比缺损区大30%，第1层置于硬膜和脑组织之间，第2层置于硬膜和颅骨之间，第3层位于颅底骨之外，再以生物胶封闭修补处边缘;最后以球囊及鼻腔填塞物支撑修补材料3～5 d［7］。尽管目前修补技术有很大进步，但术后脑脊液漏的发生率仍高达10%～30%。这成为内镜下颅底区肿瘤切除术被广泛应用的重要障碍［8］。为了提高颅底缺损区修补的成功率，越来越多的学者采用带蒂的材料进行修补。

2006年，Hadad等［9］首先报道采用带蒂鼻中隔黏膜瓣进行颅底修补。此瓣易于取材，大小足够修补全部前颅底缺损。但当肿瘤波及鼻中隔时，则无法应用此瓣。在Kassam等［10］报道的75例颅底修补中，采用鼻中隔黏膜瓣修补，使鼻中隔脑脊液漏的发生率由开始的33%降低到最后可以接受的4%。在Zanation等［11］的报道中，一次修补成功率达94%，但小儿患者、缺损区大、术中高流量脑脊液漏以及放射治疗后易出现修补失败。其他偶被采用的带蒂修补材料包括经额颅骨骨膜瓣、颞顶筋膜瓣、下鼻甲瓣、中鼻甲瓣及硬腭黏膜瓣等［12］。需要指出的是，所有手术技术都有其适应证，并非所有鼻窦颅底区肿瘤都适合于鼻内镜下手术。术前应认真筛选，根据肿瘤范围及现有技术力量明确手术适应证。

当肿瘤波及两侧纸样板之间以外的颅底区、眼肌及视神经、额窦前壁和侧壁及面颊部软组织时，不适合采用单纯鼻内镜下进路手术切除。肿瘤单纯侵及眼眶骨膜、翼腭窝及颞下窝前壁骨膜是相对手术禁忌证。

止血是内镜下手术以往普遍关注的一个问题。出血常污染镜面，无法清晰显示术野，是内镜下手术的缺点之一。严重出血可使手术无法进行，并增加了手术风险。内镜下鼻及颅底区手术常用的止血方法有多种:40℃热水冲洗有助于弥漫性静脉出血的止血，小血管出血可用双极电凝止血，静脉窦出血可用多种可吸收止血材料+凝血酶在局部耐心压迫等［13］。

4 治疗结果

由于SNM较少见，且病理类型十分复杂;内镜下SNM的手术治疗相对是一项较新的技术，各家报道病例数并不多。因此，对鼻外进路与鼻内镜下进路的比较十分困难。此外，内镜下手术的SNM病例随访时间尚短，缺少长期随访结果。但目前的短期随访结果提示，鼻内镜下SNM手术治疗效果至少与传统鼻外进路治疗效果相近。最近报道认为，对晚期、肿瘤波及颅底的SNM病例实施颅底切除，近期疗效令人鼓舞，但就此下结论为时太早。Nicolai等［14］报道了最大例数的临床经验，其中单纯内镜手术134例、经颅鼻内镜下联合手术50例。作者认为，若肿瘤侵犯颅内硬膜范围小，且无眼眶及面部软组织侵犯，适合鼻内镜下手术。在所有对比研究中，有关嗅母细胞瘤的对比研究较多。Folbe等［15］研究发现，在嗅母细胞瘤的治疗中，鼻内镜下切除适合于治疗前颅底无广泛波及的所有患者。在另一项379例鼻嗅母细胞瘤的荟萃分析中，作者认为鼻内镜手术的效果优于传统鼻-面联合进路［16］。在评价内镜下SNM治疗效果时要注意入组患者的不平衡性，常有较低分期的肿瘤采用鼻内镜下手术，而较高分期肿瘤则采用颅-面联合进路。

5 并发症及生活质量评估

鼻内镜下SNM手术的优点包括:无面部切口，住院时间短，出血控制好，视野清晰，术后并发症少，死亡病例少。此外，内镜下切除颅底时，对脑组织的牵拉减少。但内镜下修补硬脑膜时增加了形成脑脊液漏的机会。在 Nicolai等［14］和 Hanna 等［17］的报道中，单纯鼻内镜下进路和鼻内镜+经颅联合进路的并发症发生率分别为8.7%和11%。Nicolai等［14］报道，有2例广泛波及硬膜的病例死亡。上述2个报道的脑脊液漏发生率分别为4.3%和3%。有学者认为，脑脊液漏的发生率与手术技术和学习曲线密切相关。有关鼻内镜手术后患者生活质量的报道极少，只能用鼻部良性肿瘤的研究推测恶性肿瘤的大致结果。有研究［18］认为，鼻外进路所产生的更广泛的黏膜缺失会导致更大程度的鼻部解剖及功能异常。但鼻部功能异常(如鼻部结痂、多涕)多为暂时性的，往往于6个月后改善和消失。

SNM的治疗在过去几十年中进展迅速。手术仍是治疗SNM的主要方法，手术技术多样，从传统的鼻-颅联合进路到现在的鼻内镜下手术都在临床上有所应用。鼻内镜下SNM手术已成为治疗SNM的重要方法之一，其经验仍在不断积累中。对于精确筛选的病例，鼻内镜下手术疗效良好，并发症少。手术应由具有丰富经验的鼻内镜手术医师完成。毫无疑问，鼻内镜下手术对SNM的治疗有一定价值，但很多问题还没有最终答案。未来还需要更多病例积累，更长时间随访，对不同病理类型的病例进行单独分析，并与传统的颅-鼻联合手术进行比较研究。

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