原发性纤毛运动障碍一例报告并文献复习＊

林 荣，欧阳瑶

(遵义医学院附属医院呼吸一科，贵州遵义 563099)

原发性纤毛运动障碍 (Primary Ciliary Dyskinesia，PCD)是一种常染色体隐性遗传为主的疾病［1］，人群中 罕见，发 病 率 为 1∶15000 ～1∶60000。现将我院2012年3月收治的1例，并结合相关报道对该病进行文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，男，83岁，退休行政人员，因“反复咳嗽、咳痰、气促10+年，再发加重2周”入院，10+年前开始反复于受凉后出现阵发性咳嗽，咳少量黄色脓臭痰，伴有活动后气促，以上楼梯、爬坡明显，休息后可缓解，症状严重时伴有发热，每次均予以抗感染治疗后好转，每年累计发作时间大于3月，气促逐年加重。2周前受凉后上述症状再发加重，咳嗽、咳痰，性质同前，痰不易咳出，稍活动即感气促，无明显畏寒、寒战、发热及盗汗，无咯血、胸闷、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，于当地输液治疗(具体不详)症状无好转，后以“AECOPD”收住我科。既往10+年前发现血压升高，血压最高达191/107 mmHg，偶有眩晕、耳鸣，每次均为血压高时出现，无晕厥史，规律服用降压药物治疗，血压控制不详。自诉幼年时体健，否认慢性咯血、流涕、头痛、嗅觉异常等病史。适龄婚育，育有4子2女，均体健。父母非近亲婚配，兄弟姊妹4人，除其妹死于“难产”外，其2兄弟均体健。入院时查体:生命体征平稳，口唇稍发绀，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及响亮粗大湿罗音及散在哮鸣音，心尖搏动位于右锁骨中线内约1 cm处，双手杵状指。辅查:CT及HRCT提示:全内脏转位，左肺下叶支气管扩张，双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎，左上颌窦腔内合并霉菌感染，鼻中隔扭曲。

2 讨论

纤毛细胞骨架蛋白缺少导致的纤毛功能障碍是PCD的病理基础，现已知以下基因变异能导致PCD，包括 DNAH5、DNAI1、DNAH1l及 XNDC3。在人体的多种组织器官中均有纤毛广泛生长，如鼻腔、气管、支气管、中耳、输精管、输卵管、脑及脊髓的室管膜等，不同组织器官的纤毛运动失常，导致了PCD患者各种不同的临床症状。PCD患者鼻黏膜及呼吸道的黏液清除功能障碍是发生鼻窦炎和支气管扩张的根本原因［2，3］，引起慢性、反复的呼吸道感染，最终使气道壁受损［4，5］，在临床上可有上下呼吸道的反复感染，患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、气促、鼻塞、流涕、嗅觉障碍等症状;且伴有中耳、耳咽管纤毛功能的异常，这会引起慢性中耳炎、鼓膜穿孔及耳流脓等;在生殖系统中，有一种特殊类型的纤毛:精子尾部的鞭毛，当出现结构失常将出现运动障碍，进一步引起不育;若该病变发生于女性输卵管部位，其纤毛结构异常可导致女性生育能力下降或宫外孕。在胚胎发育过程中，若胚胎纤毛细胞结构异常，其摆动运动不能正常进行，有50%的几率可能发生内脏转位，由于内脏转位，该病常同时伴发其他先天畸形，如先天性心脏病(室间隔缺损、单心室、肺动脉狭窄、体－肺循环动静脉瘘等)、多指(趾)畸形、脑积水等。此外，如果从胎儿肺到新生儿肺转换过程中纤毛功能异常，其大多数PCD患者出生时即出现呼吸窘迫;有一些PCD患者时有头痛的症状，考虑其与脑室纤毛运动异常所致脑脊液循环障碍有密切关系。PCD发病自婴幼儿至成年均可，以儿童期及青少年期为多见，但也有报道指出发生在88岁老年人，本例患者既为老年起病及确诊，属于较罕见者，临床症状除慢性咳嗽、咳痰外，无明显反复耳鼻感染表现、生育障碍及其他先天畸形，考虑是否与纤毛功能不全障碍有关。该病主要体征有右位心、杵状指、鼻窦压痛，此例患者有典型的右位心及杵状指。

纤毛不动综合征、Kartagener综合征、纤毛运动不良及原发性纤毛定向障碍是PCD的四种类型［5］。其中由支气管扩张、慢性鼻窦炎、内脏反位组成的三联征称为Kartagener综合征(Kartagener syndrome，KGS)，是PCD的一个最重要分型，约占所有PCD患者的50%，临床罕见，发病率约为1/40000～50000，在所有全内脏反位(0.12‰)患者中约占6% ～9%，在所有支气管扩张症(4‰)患者中约占0.5%［6］。不伴有内脏转位的PCD有时又被称为不完全Kartagener综合征［7］。Kartagener综合征同时又被称为家族性支气管扩张，该综合征在近亲结婚人群中的发生率高达20% ～30%［8］，同胞中的发生率可达7%～9%。但也有文献指出在对15例Kartagener综合征的回顾性分析发现均无明显家族史，本例患者反复追问家族史亦无阳性发现。

虽然PCD的临床表现比较清楚，但因其发病率较低，临床上很容易误诊、漏诊，该患老年起病，有反复咳嗽、咳痰、气促病史，气促逐年加重，查体双肺有湿罗音及哮鸣音，入院时缺乏相应辅助检查结果，故入院初步诊断误诊为“AECOPD”，但因入院时查体有典型右位心改变，结合慢性呼吸道感染症状，进一步行相关检查符合典型Kartagener综合征表现得以修正诊断。PCD的确诊应当对纤毛超微结构进行分析，通过对微管、纤毛动力臂等进行研究，发现其结构失常。由于其确诊的手段在大多数医院没有得以普及及标准化，因此PCD的诊断常常被延误或者误诊，目前可供参考的临床诊断标准［9］为:①Kartagener综合征;②男性没有内脏易位，但有典型的临床症状者;③有典型的临床表现，近亲同胞中具备①或②;④临床表现典型，纤毛活力明显异常，超微结构缺陷。具备以上一项即可得以确诊。对于有内脏转位、反复鼻窦炎、支气管扩张三联症的患者即可临床确诊为Kartagener综合征，该例患者即可临床诊断为Kartagener综合征。但其他类型的PCD主要依靠临床表现，需结合纤毛结构、纤毛功能两种检查得以确诊，现电子显微镜检查是观察纤毛超微结构的最佳方法。

本病无特效治疗方法，主要是对症治疗。一旦支气管扩张进展，应该依据痰细菌培养药敏结果选择敏感抗生素治疗，以达到缓解症状的目的。临床研究发现最常见的病原是流感嗜血杆菌(58%)，其次为肺炎链球菌(21%)、金黄色葡萄球菌(19%)、铜绿假单胞菌(14%)、大肠埃希菌(10%)及其他葡萄球菌(1%)，同时选用药物促进痰液排出，要重视体位引流，必要时予以纤维支气管镜辅助吸痰治疗，如患者出现咯血，应综合病情给予垂体后叶素等止血治疗，需警惕大咯血窒息发生;如病变局限者，且有手术适应症则可考虑手术治疗;同时需要增强免疫力，接种流感和(或)肺炎链球菌疫苗，在呼吸道非急性感染期可酌情加用免疫调节剂进行治疗;如果伴有鼻窦炎时可进行局部的灌洗，合并鼻息肉时，可局部吸入糖皮质激素治疗。至于生育问题，目前尚无可靠有效的方法进行治疗。内脏转位无需治疗。该患入院后予以吸氧、积极抗感染、止咳化痰、扩张支气管、控制血压、对症、支持等治疗后，好转出院。

PCD至儿童开始肺功能即开始受到严重的影响，随着病情的发生发展其各个患者的肺功能变化的差异性较大;有研究报道，随着年龄的增长，患者的肺功能程度与其确诊的年龄及确诊时的肺功能水平无明显相关性，因此，有些患者尽管能早诊断，但并不能有效阻止肺功能下降［10］。但早期诊断以及采取有效治疗措施，对于控制PCD患者的症状、改善其生活质量是有明显积极作用的，因反复感染可使患者病情进一步加重，使其肺功能受损，引起呼吸衰竭、肺源性心脏病等。本病的预后良好，大部分患者可达到平均生存年限［11］。

［1］魏永祥，韩德民．原发性纤毛运动障碍的研究进展［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(4):312－314．

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