循证医学在内分泌及代谢病临床教学实践中的应用与思考

许振波

（北华大学附属医院 内 分泌科，吉林 吉 林132011）

循证医学（Evidence－based medicine，EBM）是指遵循科学依据的科学，国外学者将其定义为：明确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，对患者做出医疗决策［1］。最佳研究证据是循证医学的核心问题。自20世纪80年代初循证医学概念引入我国后，在临床实践、医学继续教育、学术活动、科学研究等方面得到广泛应用。由经验医学向循证医学转变已成为临床医学发展的趋势，目前一些国内外医学组织的内分泌与代谢疾病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上。Shin等［2］将循证医学课程与传统医学教学方式比较，发现前者的毕业生在掌握高血压的最新诊断、处理能力上明显优于后者，这与医学生毕业后在临床实践中能够应用EBM方法，不断自我吸收和更新知识密切相关。循证医学对如何成为称职的医生提出了更高的要求［3］。在临床教学中如何适当地引入EBM的概念和方法，引导学生主动处理医疗实践和医学研究中出现的各种未知事物是临床教师所面临的新课题。

传统的医学教学模式存在以下不足：临床学科的教学以集中理论授课为主，临床实习时间短，直接获取临床经验的渠道窄，缺乏独立诊疗的机会，导致学生理论强，实践弱；临床带教教师的医疗水平不同，限制学生临床经验的获得。循证医学的实践方法包括以下几方面：（1）确定临床实践中的问题：综合分析病人的病史、临床表现和实验室检查结果提出临床确实存在并亟待解决的问题；（2）文件检索：根据提出的临床问题，收集相关的文献资料，寻找目前最好的临床研究证据；（3）文献评价：应用流行病学及EBM质量评价标准对收集的相关文献，从证据的真实性、可靠性、适用性及临床价值作出具体评价，得出确切结论；（4）应用最佳证据，指导临床决策；（5）检测临床决策，提高医疗水平：在临床实践中对临床决策进行检验与评价，总结经验教训，达到提高学术水平。与传统医学比较循证医学更注重学生学习能力的培养，使学生由被动接受知识的传授转变为主动对知识的探索。

1 EBN在内分泌及代谢性疾病中的应用

我们处在科学技术快速发展的时代，内分泌及代谢性疾病与其他临床学科相比起步晚，但发展迅速，随着人们对内分泌及代谢性疾病的病因、发病机制等认识加深，不断提出新的诊断标准、诊疗措施和治疗原则，要求医学生及临床医生必须不断学习，及时更新知识，交流医疗经验，掌握最新的诊疗技术，为病人提供优质服务。而EBM重在学习能力的培养，注重学生积极性与主动性的调动，在教学中营造出教、学互动的气氛，改变学生在学习中的被动地位，由被动地获取知识转变为对知识的主动探索，使学生养成不断学习的习惯，接受知识更新的挑战。

为确保在内分泌及代谢疾病教学中建立循证医学教学模式，我们首先加强带教教师循证医学培训，提高师资素质，不但要求教师有扎实的医学理论基础和专业技能，丰富的临床经验，而且要掌握一定的流行病学和统计学知识，文献检索能力，提高归纳、分析和总结的能力；其次进入临床实习阶段的医学生，要独立进行病史的采集、体格检查、医疗处理等日常医疗活动，带教教师行使指导、协助及监督职责；第三由实习医生提出在日常医疗中发现的问题，并通过文献检索方式先自行寻找解决方法或答案；第四由带教教师进行点评和小结，提出最佳解决方案，具体方式采取病例讨论、教学查房和讲座。例如为掌握2型糖尿病患者治疗方案的选择，要求学生根据病人的病史、体格检查及辅助检查结果提出临床诊断，在诊断明确后思考以下问题：（1）如何治疗糖尿病，使学生了解糖尿病治疗总的原则；（2）明确糖尿病对人体的危害及治疗糖尿病的治疗目标；（3）确定临床治疗方案。为解决这些问题，通过检索相关文献，如英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、糖尿病控制和并发症研究（DCCT）等表明：降低血糖可减少糖尿病相关微血管并发症；再通过查阅有关糖尿病防治指南结合病人的临床特征（如年龄、体重、病程、血糖增高的程度、是否合并急、慢性并发症及以往治疗的情况等）提出降糖治疗方案，并由带教教师组织学生讨论，以循证为依据，以获得最大临床益处为目标，达成共识并实施。

2 EBM在内分泌及代谢疾病教学实施中存在的问题

在理论学习阶段，医学本科生并没有系统地接受循证医学训练。以常见病糖尿病为例，目前糖尿病治疗方案的选择以糖尿病防治指南为依据，而各种临床指南，如国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病协会（ADA），以及中国糖尿病防治指南都是建立在循证医学证据的基础之上，其内容依靠新证据不断完善、修正。在教科书每4年再版1次，系统地阐述了糖尿病的病因、发病机制、诊断及治疗，但内容往往滞后于临床指南，学生未接过触糖尿病防治指南，进入临床实习后，对新环境的不适应，实习时间有限，实习任务繁重，学生往往走捷径，直接接受教师的经验和意见，缺乏主动获取知识的兴趣。针对上述问题，带教教师可选择一具体糖尿病病人，以思考题的形式，引导学生通过查找文献，制定治疗方案，并对其解决方案予以讲评和肯定，培养学生进行循证医学实践的思维与意识。

临床医学是实践性学科，临床经验在临床实践中还是非常重要的，高年资医生临床技能扎实、经验丰富，有迅速判断患者的病情和建立诊断的能力，以及判断患者干预措施可能获得的效益和风险比的能力。在教学查房中，学生可能会发现当不同的医生对同一个患者的诊断或治疗策略有不同的看法时，常以高年资医生的意见为主，学生往往习惯接受教师的意见，缺乏独立思考、解决问题的意识。其实不管是哪一级别的医生都是以循证医学做为临床决策的依据，要做出正确的临床决策，要求临床医生及时更新知识，获得现有最好的证据。当对临床诊断或治疗存在分歧的时候，可让学生综合分析临床资料，查找文献，寻找证据，参与讨论。

患者的愿望是循证医学的要素之一，医生在做出诊断和治疗决策时应考虑患者的意愿。例如，2型糖尿病合并糖尿病微血管并发症的患者，血糖增高明显，按照以循证医学为基础制定的糖尿病防治指南，应选择胰岛素降糖，但病人不接受胰岛素治疗，与患者的愿望发生冲突，若予口服降糖药降糖治疗满足患者的愿望却没有循证依据。教师要让学生了解临床工作的复查性，在尊重患者意愿的基础上，与患者进行沟通，宣教有关医学知识，使病人相信科学，相信医生，自觉接受合理的治疗决策，提高其依从性。

在内分泌及代谢疾病临床教学中渗透循证医学的概念及方法，引导学生主动处理医疗实践和医学研究中遇到的实际问题，建立良好的临床思维模式，提高学生发现问题，解决问题的能力，为医学生成长为称职的临床医生打下坚实的基础。循证医学虽以科学证据为核心，但与个体医学经验并不冲突，临床经验的积累医疗实践有重要作用，如何将二者有机结合，提高诊疗效果，需临床医学教师与医学生共同努力和不断探讨。

［1］Montori VM，Guyatt GH.What is evidence－based medicine［J］.endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521.

［2］Shin JH，Haynes RB，Johnston ME.Effect of problem－based，self－directed undergraduate education on life long learning［J］.Can Med Assoc J，1993，148：969.

［3］Coppus SF，Emparanza JI，Hadley J，et al.A clinically inteyrated Curriculum in Evidence－based Medicine for just－in－time learning through on－the－job training：The EU－EBM project 1［J］.BMG Med Educ，2007，（7）：46.