大隐静脉高位结扎及剥脱术中预防隐神经损伤的体会

袁鑫生 韩国秀 杨德全

河南兰考县人民医院 兰考 475300

原发性下肢静脉曲张系指单纯涉及隐静脉、浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动者，以左侧大隐静脉曲张多见，是普外科常见病、多发病之一，大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥脱术是根本的经典治疗方法［1］。虽然罕见损伤隐神经，但一旦损伤，既影响患者的生活质量，又加重患者的经济负担。2009－08—2012－08我院在56例（65条肢体）大隐静脉曲张患者的手术中，注意对隐神经加以保护，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男38例，女18例；年龄38～72岁。左下肢34例，右下肢13例，双下肢9例，共计65条患肢。经Trendelenburg试验、Perthes试验、Pratt试验检查和静脉彩色超声多普勒、下肢静脉造影检查确诊，其中单纯性大隐静脉曲张39条，大隐静脉曲张并交通支瓣膜不全16条，并小隐静脉曲张10条。

1.2手术方法连续硬外膜麻醉，平卧位，消毒铺巾，腹股沟韧带下方、股动脉搏动点内侧2cm处纵行切口，显露大隐静脉主干。依次切断、结扎5个属支。在股、隐静脉交汇处下0.5cm处切断大隐静脉主干，近心端双重结扎，远端张开，插入静脉剥离器并向远端徐徐推进至内踝上方，于此处切一小口，分离并切断大隐静脉，远端结扎后将近端捆扎在剥离器上。向上将大隐静脉徐徐抽除。抽除过程中若遇较大阻力，说明该处有粗大的交通支，缝扎后继续完成抽除手术。对合并小隐静脉曲张者，于外踝后方切口，分离切断小隐静脉，远端结扎，近端插入静脉剥离器至腘窝处，于此处切一小口，分离并切断小隐静脉，将其抽除。若小腿有成团的曲张静脉，剥离器不易通过，可沿静脉行径作多个小切口。潜行分离后将其切除之。

为避免损伤隐神经，在手术过程中我们特别注意以下几点：（1）在高位结扎大隐静脉主干及其分支时，深度一定要掌握好，切忌盲目过深的分离、离断和结扎，禁忌在此处电刀止血。（2）牵引大隐静脉遇到粗大的交通支时，可见血管交汇处的皮肤凹陷，紧贴血管交汇处从皮肤进针将其缝扎后继续完成抽除手术，交通支结扎范围不宜过大。（3）抽除或切除小隐静脉时不宜过深。

2 结果

术后所有患者均获随访6～12个月，1例患者肢体出现隐神经皮支支配区皮肤感觉障碍、麻木、疼痛。经中、西药及物理方法治疗3个月，症状逐渐消失。其余患者恢复良好，曲张静脉团块及下肢酸胀、沉重感消失，小腿皮肤色素沉着减轻，彩超检查提示无曲张静脉残留。

3 讨论

原发性下肢静脉曲张是常见的下肢血管疾病，主要表现为下肢静脉曲张团块，患肢肿胀、酸胀不适、疼痛，皮肤干燥、脱屑、瘙痒，皮下硬结、褐色色素沉着、湿疹及皮肤溃疡等皮肤营养不良症状，严重影响患者的生活质量。Perthes1895年首先实施的高位结扎及加逆行分段剥脱术［2］，目前仍是治疗大隐静脉曲张最常用的经典术式。该术式虽然损伤隐神经的几率很低，但一旦损伤，同样会引起严重后果。术者必须熟悉隐神经的解剖，规范手术操作，避免损伤隐神经。

3.1隐神经的解剖隐神经起于经腹股沟韧带水平的股神经，在股三角内位于股动脉的外侧，在股中部位于股动脉的前面与股动脉一起穿过内收肌管的前壁，沿缝匠肌下缘下降至内侧分出皮支到小腿内侧、前面、足内缘，直至足底皮肤，支配上述相应部位的感觉。

3.2隐神经损伤的表现隐神经损伤后，会引起相应支配区域皮肤感觉障碍、麻木、疼痛［3］。轻度感觉障碍可使用中、西药及物理方法治疗，多在3个月内恢复［4］。严重神经损伤则需使用高压氧、电刺激、神经生长因子治疗，甚至需通过显微外科进行神经修复术［5］，既影响患者的生活质量，又加重患者的经济负担，必须予以重视。

3.3隐神经损伤的原因（1）对预防隐神经损伤未予高度重视。（2）术者对隐神经的解剖行程、生理功能未熟练掌握。（3）手术操作不规范。手术时腹股沟处切口过深，分离结扎交通支时范围过大，处理小腿的曲张静脉时分离过深等，是造成神经损伤的直接原因。

3.4隐神经损伤的防范本组在65条患肢的手术中，仅发生1例隐神经皮支支配区皮肤轻度感觉障碍。说明只要术者思想上重视，熟悉隐神经的解剖，规范手术操作，可有效避免损伤隐神经。我们的体会是：（1）在高位结扎大隐静脉主干及其分支时，一定要掌握好深度，避免过深的分离、离断和结扎，尤其避免在此处用电刀进行止血。（2）处理粗大的交通支时，向上（或下）牵引大隐静脉，可清晰看到血管交汇处在体表的投影，从皮肤进针，将血管交汇处的分支缝扎后继续完成抽除手术，交通支结扎的范围不宜过大。（3）在小腿处抽除或切除小隐静脉时，应紧贴曲张血管进行，不宜过深、过广操作。

［1］吴在德，吴肇汉 .外科学［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2008：614.

［2］吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2005：800.

［3］闫波，魏春阳，胡志国，等 .大隐静脉分段剥脱术预防隐神经损伤的探讨［J］.宁夏医学杂志［J］.2011，33（4）：345－347.

［4］王亚峰 .大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗下肢浅静脉曲张［J］.河南外科学杂志，2012，18（5）：32.

［5］王陆林 .普通外科手术意外与并发症［M］.郑州：郑州大学出版社，2002：641－642.