MRI 动态增强联合DWI对乳腺良恶性病变的鉴别

徐光炎，金琼英，沈巨峰，楼英英，叶 彪

浙江省上虞市人民医院1.放射科2.乳腺外科（上虞312300）

乳腺良恶性病变的鉴别及乳腺癌的早期诊断，是外科保乳手术的重要依据。乳腺MRI 能敏感地发现病灶，清晰地显示肿块数目、位置以及肿瘤向周边侵犯的程度，可检测到钼靶摄片无法观察到的部位和病变。特别是扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）和快速动态增强技术的应用，进一步提高了MRI 对乳腺癌的诊断能力[1]。我们收集2009年7月—2011年7月的43 例乳腺疾病 患 者51个病灶，通过DWI 和动态增强的时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve, TIC）联合应用，对照手术病理，评价二者结合在乳腺良恶性病变诊断和鉴别诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组共43 例（51 个病灶），均经手术或穿刺活检病理证实。均为女性，单侧41 例，双侧2例。年龄21～69岁，中位年龄44.2岁。

1.2 检查方法 使用德国Siemens 公司Magnetom Avanto Tim 1.5T MR 成像仪和双侧乳腺专用线圈。俯卧位，使双侧乳腺自然悬垂于线圈槽内，胸壁紧贴线圈。常规扫描：先行横轴位GRE T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）、T2WI 加脂肪抑制（TR 5 300 ms，TE 67 ms）扫描，层厚4 mm，层间距0，矩阵384×384。DWI 扫描：采用平面回波成像（echo-planar imaging, EPI）序列扫描，频率选择脂肪抑制技术，b值取0、400、800 s/mm2。动态增强扫描：采用3D 快速梯度回波序列加脂肪抑制的T1WI（TR 5.6 ms，TE 2.38 ms）轴位扫描，反转角10°，FOV 340×340 mm，矩阵256×256，单次激励。造影剂GD-DTPA 按0.2 mmol/kg 体质量，用高压注射器从静脉注入，紧跟着用15 mL生理盐水冲洗，注射速率3 mL/s。

1.3 图像观察 ADC值的测定：采集图像传至工作站，通过MEAN CURVE 软件对b 值=800 s/mm2，乳腺病变的感兴趣区（region of interest,ROI）ADC值进行3次测量，取其平均值作为该ROI的ADC值。TIC曲线的绘制：将多期增强图像传至工作站，同样利用MEAN CURVE软件对乳腺病变的ROI，选择病灶最大层面，绘制病灶的TIC 曲线，根据曲线形态分为4型。

2 结果

2.1 DWI 表现 乳腺良性病变在b 值＝800 s/mm2时，信号降低，仅略高于周围正常腺体，在ADC 图上，呈中等度低信号，信号均匀，边界清楚。乳腺恶性病变在DWI上信号强度明显高于周围正常腺体，在ADC图上呈明显低信号改变，与周围正常腺体组织分界清楚。见表1。

表1 43例51个病灶ADC值比较（n，%）

2.2 TIC 分型 根据MRI 动态增强结果绘制TIC，按其形态分为4型：I型，持续上升型（流入型），在动态观察时间内信号强度持续增加（图1）；II 型，上升平台型（平台型），早期信号强度持续增加，之后信号强度的增加突然中断而形成中晚期的平台（图2）；III型，上升下降型（流出型），早期信号强度逐渐增加，之后信号强度逐渐缩小（图3）；IV型，平坦型，病变无明显强化或轻度延迟强化（图4）。病灶的时间-信号强度曲线见表2。

表2 43例51个病灶各型TIC比较（n，%）

3 讨论

图1 右乳纤维腺瘤。右乳内侧结节病灶，呈等T1略长T2信号（1A），DWI上呈略高信号（1B），动态增强病灶呈均一强化（1D，1C为减影图像MIP重建图），TIC类型呈持续上升型（1E）

图2 左乳浸润型导管癌。左乳分叶状肿块，有毛刺，T1WI呈略低信号，T2WI（2A）及DWI（2B）呈高信号，动态增强肿块明显强化（2D），减影重建MIP图示周围血管增多（2C），TIC类型呈上升平台型（2E）

图3 右乳浸润型导管癌。右乳肿块，边缘有毛刺，T1WI呈略低信号，T2WI（3A）、DWI上呈高信号，增强扫描肿块明显强化（3D）、减影重建MIP图示周围血管增多（3B～C），TIC类型呈上升下降型（3E）

图4 左乳囊肿。左乳椭圆形异常信号灶，边缘清楚光整，T1呈略低信号，T2WI（4A）、DWI（4B）及ADC图（4C）上均呈高信号，动态增强未见强化（4D），TIC类型呈平坦型（4E）

3.1 DWI 对乳腺良恶性病变的鉴别 DWI 是目前唯一能够观察活体水分子微观扩散运动的功能磁共振影像学方法，可以通过测量的ADC值进行量化分析对病变性质进行推测[2]。以往研究表明，恶性肿瘤生长活跃，细胞繁殖旺盛，细胞密度较高，细胞外间隙减小，同时生物膜的限制和大分子物质对水分子的吸附作用也增强。这些因素综合作用，阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，因而恶性肿瘤ADC值明显降低。近期研究表明[2，3]，乳腺病变的ADC 值与病变内细胞密度具有较好的相关性，乳腺良性病变的细胞外容积分数较乳腺癌高。因此，良性病变的ADC值较乳腺癌高。本组病例在选择b值＝800 s/mm2的条件下，分别测量51个病灶的ADC值，在31个良性病灶中，其中27个病灶ADC值大于1.22×10-3mm2/s，准确率达87%；在20个恶性病灶中，有17个病灶ADC值小于1.22×10-3mm2/s，准确率达85%。本组资料显示以1.22×10-3mm2/s作为病灶ADC 的界值进行乳腺良恶性病变的性质评价具有明显的统计学意义，显示DWI在乳腺病变的诊断上具有较为明显的临床应用价值。

3.2 MRI 动态增强TIC 对乳腺良恶性病变的鉴别 MRI动态增强扫描是一种从乳腺病变血液动力学角度研究其病变性质的成像方法，注射所用增强对比剂GD-DTPA 对乳腺病变本身并没有生物学特性，病变强化的程度取决于病变组织内的血管密度和组织细胞外间隙的渗透情况。以往研究表明，病变的强化快慢、程度与其微血管密度密切相关[4]。恶性肿瘤表现出的是一种快进快出、快速强化达到峰值后出现下降或保持在峰值平台水平的过程，它的曲线一般属于上升下降型（III 型）或上升平台型（Ⅱ型）曲线，是由于对比剂流经病灶进入间质的量少，经静脉迅速流出的量多，呈现信号强度的快速下降。而良性病变表现出一种慢进慢出、持续强化或不强化的过程，它的曲线一般属于持续上升型（I型）或平坦型（IV型）曲线，是由于对比剂进入间质的量多，经静脉流出的量少，局部信号强度或居高不下或持续上升。本组31个良性病灶中，I型曲线19个，IV型曲线6个，占80.6%。20个恶性病灶中，III型曲线12个，Ⅱ型曲线7个，占95%。结果表现，乳腺良恶性病变的TIC 类型分布具有明显统计学差异（P ＜0.05）。我们以I、IV型曲线作为评价良性的指标，以Ⅱ、III 型曲线作为评价恶性的指标，对乳腺病变的性质进行评价，取得了较高的评价准确度，与国外相关报导相一致[5]。

TIC 在鉴别良恶性病变中起着重要作用[6]。本结果显示，良恶性组曲线形态差异有显著性意义。本组I型曲线在良恶性组分别为61.3%和5% ，III型曲线在良恶性组分别为6.4%和60%。Ⅱ型曲线在良恶性组分别为12.9%和35% ，特别是良性组有2个病灶表现为III 型曲线，均为浆细胞性乳腺炎；良性组有4 个表现为Ⅱ型曲线，分别为浆细胞性乳腺炎、乳腺增生、导管内乳头状瘤及纤维腺瘤各1 个。值得注意的是，仅靠TIC 形态来鉴别乳腺病变的良恶性，也会造成偏差，必须结合其他MRI影像特征。3.3 MRI 动态增强TIC 联合DWI 对良恶性病变的鉴别 上述任何一种检查单独应用进行良恶性病变的鉴别，均会出现重迭、偏差及不足之处，特别是病灶较小时，往往成为良恶性病变鉴别的难点。我们根据乳腺癌具有的侵袭性及血供丰富的特性，提出了MRI 动态增强TIC联合DWI、结合病变形态、边缘等进行综合评价，提高了对良恶性病变的鉴别诊断能力。I型曲线多为良性病变，Ⅱ型曲线多提示恶性或可疑病灶，III 型曲线常为恶性病变，IV 型曲线多提示良性病变或正常腺体。通过DWI 上信号观察和ADC 值的测定，并以1.22×10-3mm2/s 作为评价乳腺病变性质的界值。二项指标联合应用，可以大大提高MRI 对乳腺良恶性病变的诊断准确率。某些炎症及血供丰富的良性肿瘤，MRI 诊断还需密切结合临床及其他影像学检查，必要的活检也是不可缺少的。

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