横结肠多处破裂一期修复成功1例报告

樊守罗 吕 航 (吉林辉南县第二人民医院 135102)

1 病历资料

患者，女性，36岁。因车祸后镰刀刺伤腹部1h急诊入院。经系统查体、结合病史及辅助检查明确诊断为腹部开放性损伤，腹腔内出血，弥漫性腹膜炎，腹腔金属异物，失血性休克。在积极抢救休克的同时行术前准备，急诊全麻插管下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血约2500ml，并有大量胃及肠内容物遍布腹腔，腹腔污染较严重，胃大弯伤口长约12cm全层裂开，横结肠中部至脾曲对系膜缘侧见3处斜行伤口，依次长约4.0cm、3.0cm、3.0cm，均全层裂开，伤口间距依次为6.0cm、5.0cm，脾下极脏面被膜两处裂伤。给予头孢吡肟3.0g静脉注射，将胃肠损伤处夹闭，吸净腹腔积血及污物。胃、脾损伤修补完毕，给予横结肠损伤彻底清创并修剪边缘，横行全层缝合伤口外加浆肌层缝合，修补完毕查修补处血运良好无水肿。准备行盲肠造口术，与盲肠壁沿结肠带切开约1.0cm，吸净盲肠内容物，置入心包引流管1枚，缝合切口，浆肌层双荷包内翻缝合包埋造瘘管，并于右下腹壁另戳口引出，将造瘘管周围的盲肠壁浆肌层与侧腹膜缝合固定数针，确保无张力。用大量温盐水冲洗腹腔至水清，甲硝唑液冲洗，于胃、横结肠修补处附近及盆腔各置入1枚胶管引流，分别自腹壁另戳口引出，关腹术毕。术中诊断：胃破裂，横结肠多处破裂，脾被膜破裂，腹腔金属异物，弥漫性腹膜炎，失血性休克。术后给予胃肠减压、抗感染、静脉高营养等对症支持治疗，及时纠正低蛋白血症，予庆大霉素盐水8万U，每日两次冲洗盲肠造瘘管，以防堵塞。术后第4天沿造瘘管壁流出少许粪水，湿透敷料，持续3天后停止。术后第5天排气排便，术后2周开始进食。术后3周拔除造瘘管，未见肠内容物流出，说明盲肠造瘘口已完全愈合。患者1个月后痊愈出院。

2 讨论

左半结肠损伤多主张行结肠造瘘术，3个月后视病情二次手术闭瘘，而不主张行肠修补术，因为修补后很可能发生肠瘘，造成不良后果：一是腹腔受到再次污染，危及生命；二是腹腔污染及炎症不能局限，引流管不起作用，需二次手术。但二次手术会给患者带来更重的经济负担，漫长的治疗过程也给其身心造成极大的痛苦。

通过以上肠修补手术成功的病例可以看出，即使腹腔污染严重，左半结肠损伤也是可以一期修复的。笔者体会:①术中有效抗生素的及时应用，降低了细菌感染给组织器官造成的破坏。②腹腔内污染物的及时清理，降低了腹腔感染的几率。③结肠破口的合理清创和修剪，清除失活的组织，以保证修补处的愈合。④盲肠造口术的选择是必需的，清除盲肠内容物、严密操作造口术、合理固定肠壁与侧腹壁，都是手术成功的关键所在。盲肠造口术的成功与否，直接影响到结肠修补术的成败。⑤术毕用大量温盐水冲洗腹腔至水清为止，再用甲硝唑液冲洗很重要，这样可不留死角，彻底清除污染源，从根本上减轻大肠杆菌等细菌毒素在腹腔内所造成的感染，保证了修补处的愈合。⑥术后给予静脉高营养，注意低蛋白血症的发生，并及时纠正。⑦盲肠造瘘管的拔出时间不宜过早，3周左右较为合适，过早会影响修补处的愈合，导致肠瘘；此外，过早拔管窦道没有形成，肠内容物会流入腹腔致腹膜炎，需再次手术。⑧保证肠修补处的组织边缘血运良好无水肿，否则很难愈合。⑨进食宜晚不宜早，即使排气很好也不要过早进食，以术后10～14d进食为宜，因进食后肠内容物开始增加，产气也会增多，一旦肠修补处愈合不良很可能发生肠瘘。笔者曾遇到1例直肠癌患者，于术后第9天发生肠瘘。

以上是笔者工作中的切身体会，想方设法减轻患者的痛苦，提高其生活质量，是我们每个医生的责任。此例手术虽冒了很大风险，但结果是成功的。通过总结此类病例成功的经验，根据具体情况改善传统手术的做法，可以解除结肠造瘘术后及二次闭瘘手术给患者造成的痛苦。