腹腔镜下胆囊切开取石术11例临床分析

邵 纯 宋水林 韩锦成 谢伟洪 黄卫荣 陈晓东 (浙江建德市中医院 311600)

我院于2009年4月至2010年9月行腹腔镜下胆囊切开取石术11例，随访1年获得满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，男性3例，女性8例；年龄27～34岁。体检发现胆囊结石但无症状4例，有右上腹疼痛病史7例。所有病例入院后查体皮肤、巩膜均无黄染，B超检查示胆囊单一结石（直径1.2～2.3cm），血常规、肝功能、凝血全套正常，心电图、胸部X线检查也未见异常。

1.2 手术方法 完善各项准备后，在静脉复合麻醉下，常规消毒、铺巾，头高足低位，取脐孔右、剑突下、右上腹分别作1cm、5mm、5mm切口，脐孔右穿刺套管入镜，另两个穿刺套管操作。探查胆总管无扩张后，根据结石大小用电刀切开胆囊底无血管区，吸尽胆汁，取出结石。观察胆囊管有澄清胆汁流出，用0/4号可吸收缝线连续全层缝合胆囊切口，挤压胆囊无渗漏，冲洗并吸出溢入腹腔内液体，不放置腹腔引流管。

1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素，第2天肛门排气后进食，3～7天出院。术后3天肝功能显示均有改变：丙氨酸氨基转移酶(ALT)上升9例(最高达83U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)上升9例，碱性磷酸酶(AKP)、r-谷氨酰基转移酶(r-GT)上升11例。术后1周复查肝功能均已恢复正常，B超示胆囊形态大小如常，胆囊壁毛糙，囊内液区尚清晰，胆总管、胰腺正常。术后3个月、6个月、1年复查B超示肝脏、胆囊、胆总管、胰腺正常。

2 讨论

随着人们生活水平的提高，胆囊炎、胆囊结石的发生率有明显的上升趋势。近年来，研究发现胆囊切除后会影响人体脂肪的消化吸收，诱发脂肪泻、脂溶性维生素的缺乏及碱性反流性胃炎，结肠癌、胃癌患病率可能升高，次级胆酸增多造成肝损害，胆汁的成石性升高，胆总管结石发生率增加，导致患者存在心理障碍等。

随着腹腔镜下胆囊切除术(LC)逐渐取代了开腹胆囊切除术，LC手术例次逐年上升，它虽具有切口小、手术时间短、组织损伤小及恢复快等优点，但一旦出现手术并发症，处理相当棘手，预后不佳。胆囊切除术后综合征临床治疗反复，不易根治。此外，患者对胆囊切除后可能对机体产生的不良影响顾虑重重。因此，对胆囊结石非切除性治疗的研究日益受到重视，部分医疗机构也适时地开展了各类“保胆”手术。

最新微创理念不仅仅限于切口小，而是注重对患者病理、生理微环境的打击小，更重视保留每一个器官的功能。胆囊具有贮存、收缩、浓缩、分泌及免疫等生理功能，对消化功能有重要影响。胆囊对胆道流体压力也有重要的调节作用。

腹腔镜下胆囊切开取石术有以下优点:①我们选择强烈要求“保胆”，对于那些对胆囊结石有顾虑并恐惧切除胆囊的患者，或胆囊结石单发、较大，多次B超检查证实的病例来说，术前沟通交流会很容易达到一致，对患者的心理影响是十分积极的；②使用气腹通常只需要数分钟；③手术不经肝门，几乎没有损伤胆管的可能;④手术不切除胆囊，保留了有功能的脏器，维持了机体整体的平衡，真正体现了微创手术的最新定义。

结石复发与胆囊内是否遗留细小的结石、手术前胆囊的功能状态、胆囊结石是单发还是多发等因素有关。我们选择单发胆囊结石且胆囊功能良好的病例来开展腹腔镜下胆囊切开取石术，而对多发结石及胆囊功能不佳的病例选择行腹腔镜下胆囊切除术，目的是为有效降低结石复发率，若术中结合使用胆道镜防止结石残留，取石会更加彻底。术后定期复查B超，有利于及早发现结石，一旦复发提早治疗，可以选择口服胆酸药物溶石治疗、口服利胆药物、适当服用非类固醇药物等。对有症状的复发结石，若胆囊功能正常，可再行腹腔镜下胆囊切开取石术，若胆囊功能较差，则建议行LC或常规胆囊切除。基于我们刚开展腹腔镜下胆囊切开取石术，随诊时间有限，病例较少，远期效果还不确定，有待继续观察积累。