复发性特发性胰腺炎内镜治疗的临床分析

常虹 黄永辉 段丽萍 姚炜 李柯

·论著·

复发性特发性胰腺炎内镜治疗的临床分析

常虹 黄永辉 段丽萍 姚炜 李柯

目的探讨复发性特发性胰腺炎(RIP)的病因及其内镜治疗的疗效。方法回顾性分析2005年4月至2011年4月诊断为RIP的58例患者资料。所有患者均行ERCP，术前怀疑Oddi括约肌功能障碍者行Oddi括约肌测压。根据临床表现和ERCP结果判断病因并制订个体化的内镜治疗措施，术后随访观察腹痛及胰腺炎发作情况。结果58例患者中男性29例，女性29例，胰腺炎发作次数为3～10余次。病因为胆管微结石29例，Oddi括约肌功能障碍19例(胰腺型16例，混合型3例)，胰胆管汇流异常4例，ERCP无明显异常者6例。行单纯胆管括约肌切开 33例，胰胆管括约肌共同切开 8例，单纯胰管括约肌切开17例，括约肌切开后同时胰管支架置入术24例。58例患者获得随访41例，随访时间3～67个月(平均33个月)。随访期间9例(22.0%)患者胰腺炎复发。内镜治疗RIP有效率为78%(32/41)。结论胆管微结石和Oddi括约肌功能障碍是RIP的主要病因，饮酒是其主要诱因。ERCP及其介入治疗疗效确切。

胰腺炎； 胆结石； 奥狄括约肌功能障碍； 复发性； 胰管支架

临床上2%～30%的急性胰腺炎因病因不明且反复发作被称为复发性特发性胰腺炎(recurrent idiopathic pancreatitis, RIP)。随着内镜技术的不断发展，治疗性ERCP已经成为明确及治疗RIP的有效手段。本研究回顾性分析经ERCP诊断及治疗的58例RIP患者资料，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

58例患者中男性29例，女性29例，年龄14～86岁，平均52岁。临床表现为间断腹痛5个月～20年，急性胰腺炎发作次数为3～10余次(3次35例，4～10次19例，>10次4例)。长期饮酒史7例，高脂血症3例，胆囊结石6例，胆囊切除术后12例。

二、ERCP诊治

患者常规行ERCP术前准备，采用日本Olympus公司的十二指肠镜TJF160先行常规ERCP检查，了解十二指肠乳头、胆管情况，行胰管造影了解胰管情况，判断病因。对ERCP检查前怀疑Oddi括约肌功能障碍(sphincter of Oddi dysfunction, SOD)者先行Oddi括约肌测压(sphincter of Oddi manometry, SOM)。常规应用内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管括约肌切开术(endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS)。如有胆管结石行球囊取石治疗。放置胰管支架者先行EPS小切口，再沿胰管导丝置入胰管塑料支架(5 Fr或7 Fr，美国Wilson-cook公司)。术后常规禁食、补液、抗炎、抑酸、抑酶治疗3 d，抑制胰腺分泌应用生长抑素3 mg静脉滴注，24 h维持，抑酸药应用质子泵抑制剂。

术后4、24、72 h检测血清淀粉酶，观察生命体征和腹部体征的变化。并对术后腹痛、腹泻等消化道症状、胰腺炎是否复发等情况进行随访。放置胰管支架者术后1～2个月内镜下取出胰管支架。

三、ERCP诊断标准

胆管微结石：抽吸胆汁含絮状沉淀，球囊清理胆管时有泥沙或小结石排出；SOD：罗马Ⅲ标准，伴或不伴SOM基础压>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；乳头旁憩室：内镜所见；乳头纤维化：综合插管操作过程及胰胆管造影诊断；胆胰管汇流异常：胆胰管造影像。

结 果

一、病因诊断

胆管微结石29例，男性18例，女性11例，其中伴有十二指肠乳头旁憩室6例，乳头纤维化5例。SOD 19例，男性6例，女性13例，伴有十二指肠乳头旁憩室4例，其中胰腺型16例，混合型3例。对怀疑SODⅡ、Ⅲ型患者行SOM，基础压43～99 mmHg，其中8例>40 mmHg，1例正常。胰胆管汇流异常4例，其中B-P型1例，P-B型3例(1例合并共同通道蛋白栓)。ERCP无明显异常者6例。

二、内镜下治疗

58例患者均行内镜下治疗，治疗成功率100%。29例胆管微结石者行EST(中切口)+球囊清理术26例，行EST+EPS 1例，行EST+EPS+胰管支架置入2例。19例SOD患者中，16例胰腺型者行EST(中切口)4例，EPS+胰管支架置入11例，EST+EPS+胰管支架置入1例；3例混合型者均行EST+EPS+胰管支架置入。4例胰胆管汇流异常者行EST(共同段，中到大切口)3例，合并共同通道蛋白栓的1例行EST+EPS+胰管支架置入。6例ERCP无明显异常者均行EPS+胰管支架置入。

三、术后并发症及随访结果

术后发生胰腺炎6例(10.3%)，重症1例，轻症5例；女性5例，男性1例。重症1例为乳头纤维化伴胆管微结石插管困难行预切开及胰胆管括约肌切开，未放置胰管支架者，以后还伴发了胰腺假性囊肿，住院60 d；轻症5例中3例为胰腺型SOD患者，1例为胰胆管汇流异常行共同段切开取石，1例为胆总管微结石插管困难行预切开。未出现出血、穿孔等其他并发症。

58例患者中获得随访41例，随访时间3～67个月，平均33个月。随访<1年13例，1～3年13例，>3年15例。随访期间胰腺炎复发9例，因饮酒复发2例；伴胆囊结石而复发2例；取出支架后因饮酒复发1例；不明原因复发4例。其中1例复发3次。6例经非手术治疗治愈；2例胆囊结石者经胆囊切除后未再复发；1例再次行EPS+支架置入。

讨 论

复发性特发性胰腺炎病因复杂，据报道可能与胆管微结石、SOD、胰胆管汇流异常及胰腺肿瘤等有关[1-3]。本组复发性特发性胰腺炎58例中胆管微结石占50%，SOD占32.7%，胰胆管汇流异常占6.9%，原因不明占10.3%。

尽管复发性胰腺炎的病因各异，但发病机制均与胰液引流不畅有关，因此治疗胰腺炎并预防复发的关键是解除梗阻因素，保持胰液引流通畅。对于胆管微结石造成的胆源性胰腺炎，EST并取石显然是最佳的治疗方式。本组29例胆管微结石者均施行EST并胆管球囊清理术，术后随访的复发率为10.3%，其中2例合并胆囊结石，胆囊切除后未再发作，故对于合并胆囊结石的患者应及时施行胆囊切除术。

SOD是指Oddi括约肌动力障碍引起的胰酶升高、胆管扩张或胰腺炎发作。对于胆囊切除术后的患者，由于胆囊切除影响了括约肌对胆囊收缩素的敏感性，从而更易发生SOD，成为复发性胰腺炎的重要病因之一。SOM是诊断SOD的金标准，而且也是EST术预后良好的判断指标[4-5]。根据罗马Ⅲ分型，SOD Ⅰ型患者的Oddi括约肌测压异常者比例高达95%；Ⅱ型压力异常比例达63%；Ⅲ型为12%～ 59%，而且Ⅲ型患者行EST后症状改善并不令人满意[5]。考虑到内镜下SOM以及EST均具有一定的创伤性，因此笔者认为，对SOD Ⅲ型患者实施SOM是有意义的。本组19例SOD中9例行SOM，8例基础压均>40 mmHg。SOD的治疗根据其病因分型，胰腺型多数行EPS并胰管支架，混合型为EST+EPS+胰管支架。本组16例胰腺型SOD患者术后胰腺炎复发率为6.3%，其中只施行中切口EST的4例胰腺型SOD均未复发。这4例为胰腺Ⅱ型，胰管未见明显异常扩张，胆管轻度扩张，故笔者认为，对于伴有胆管扩张而胰管未见异常的胰腺型SOD患者仅充分切开胆管括约肌也是有效的。

对乳头自身的纤维化或炎性狭窄造成胰管开口的受阻，胰液引流不畅引起急性复发性胰腺炎，ERCP是明确病因的惟一手段。本组5例乳头纤维化患者中4例单纯行EST及胆管清理术，1例行EST+EPS。术后只有1例因存在胆囊结石而复发，故对于单纯的乳头纤维化狭窄大多可通过EST治疗，但若合并或单纯有胰管开口狭窄，则还需同时切开胰管括约肌。

本组随访复发病例中有3例诱因为大量饮酒，故戒酒是预防胰腺炎复发的重要因素。

Jacob等[6]报道了一项前瞻性随机对照研究，认为胰管支架置入可以减少胰腺炎复发的次数；对于怀疑SOD的患者在行Oddi括约肌切开后，放入胰管支架可预防再次发作。本组放置胰管支架24例，随访半年以上，胰腺炎复发率为8.3%。置入胰管支架也是预防ERCP术后胰腺炎(PEP)的重要手段之一。郝立校等[7]的荟萃分析结果显示，每7例发生PEP的高危患者行胰管支架置入术，可预防l例PEP的发生。未使用预防性胰管支架的高危PEP患者比使用预防性胰管支架的高危PEP患者发生PEP的危险多4倍。本组发生PEP 6例，1例重症者未放置胰管支架，故笔者认为对于PEP高危患者应放置胰管支架预防重症胰腺炎的发生，可同时减少医疗成本及患者负担。

[1] Tandon M, Topazian M．Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis. Am J Gastroentero1, 2001, 96:705-709．

[2] Toouli J, Roberts-Thomson IC, Kellow J, et al. Manometry based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction．Gut, 2000, 46: 98-102．

[3] Mujica VR, Barkin JS, Go VL. Acute pancreatitis secondary to pancreatic carcinoma. Study Group Participants．Pancreas, 2000, 21: 329-332．

[4] Bistritz L, Bain VG. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient witn chronic biliary pain. World J Gastroenterol, 2006, 12: 379-381.

[5] 司丽娟，任建林，董箐，等.Oddi括约肌运动功能障碍的诊断和治疗.世界华人消化杂志，2008,16: 286-289.

[6] Jacob L, Geenen JE, Catalano MF, et al. Prevention of pancreatitis in patients with idiopathic recurrent pancreatitis: a prospective nonblinded randomized study using endoscopic stents. Endoscopy, 2001, 33:559-562.

[7] 郝立校，龚彪，别里克.胰管支架预防高危ERCP术后胰腺炎的荟萃分析，中华消化内镜杂志，2010,2: 94-98.

Clinicalanalysisofendoscopictreatmentofrecurrentidiopathicpancreatitis

CHANGHong,HUANGYong-hui,DUANLi-ping,YAOWei,LIKe.
DepartmentofGastroenterology,ThirdHospital,BeijingUniversity,Beijing100191,China

HUANGYong-hui,Email:huangyonghui@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the characteristics of etiology, efficacy of endoscopic management for recurrent idiopathic pancreatitis (RIP).MethodsThe clinical data of 58 cases of RIP diagnosed in our hospital from April 2005 to April 2011 were retrospectively analyzed. All the patients underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction

manometry. According to the clinical and ERCP manifestations, the etiologies of RIP were determined and individualized endoscopic treatment was applied. The patients were followed-up post-operatively about the improvement of abdominal pain and recurrence of RIP.ResultsFifty-eight patients (29 males, 29 females) were suffered from acute pancreatitis from 3 to more than 10 times. The etiologies were as follows: 29 cases of biliary microlithiasis, 19 case of sphincter of Oddi dysfunction (16 cases of pancreatic type, 3 cases of mixed type), 4 cases of anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct, and 6 cases of normal manifestations at ERCP. Biliary sphincterotomy alone was performed in 33 patients, while both biliary and pancreatic sphincterotomy was performed in 8 patients, and pancreatic sphincterotomy alone was performed in 17 patients, after sphincterotomy, pancreatic stent insertion was performed in 24 patients. The follow-up data was obtained from 41 out of 58 patients, the follow-up period ranged from 3～67 months (average 33 months). During this period, 9(22.0%) patients suffered from RIP, and the treatment efficiency was 78%.ConclusionsBiliary microlithiasis and sphincter of Oddi dysfunction are the main causes of RIP. Drink could induce RIP. ERCP has definite treatment efficacy for RIP.

Pancreatitis; Cholelithiasis; Sphincter of oddi dysfunction; Recurrent; Pancreatic stent

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.003

100191 北京，北京大学第三医院消化科

黄永辉，Email: huangyonghui@medmail.com.cn

2010-06-13)

(本文编辑：吕芳萍)