高龄男性糖尿病足合并膝下动脉闭塞外科治疗1例

随着我国社会老龄化的到来, 下肢动脉硬化症患者呈日益增多趋势, 动脉硬化闭塞症合并糖尿病足患者已不罕见, 下面报告我科 1名高龄男性下肢动脉硬化合并糖尿病足病例, 供大家讨论。

1 病历摘要

患者, 男, 75岁, 因“左下肢严重静息痛伴左足破溃20余天”入院。

现病史:患者 2年前无明显诱因出现双侧间歇性跛行, 伴双下肢小腿发凉、双足麻木及针刺感, 未正规治疗, 2010年10月患者右足足趾坏疽而入我院,行右腘动脉、腓动脉、胫后动脉球囊扩张术, 术后患者症状好转出院。患者半年前出现左下肢间歇性跛行加重, 行走约100米。20天前患者出现左足静息痛, 逐渐加重, 伴左足皮肤破溃, 患者为求进一步治疗而于2011年10月18日入我科。

既往史:糖尿病 20年余, 现胰岛素治疗, 血糖控制尚可。患脑梗死16年余, 遗留有言语不利, 无肢体等其他后遗症。高血压10年余, 血压最高可达180/85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）, 现口服硝苯地平控释片（商品名: 拜新同）30mg, 每日 1次, 血压控制在130/70mmHg左右。慢性支气管炎6年余, 目前有间断轻咳, 伴咳白色黏痰。良性前列腺增生 2年余, 予以非那雄胺（商品名: 保列治）治疗, 仍有夜尿增多。8天前右上肢骨折, 右上肢石膏外固定治疗。

查体:体温36.0℃, 脉搏65次/min, 呼吸20次/min,血压, 右上缺, 左上144/80 mmHg, 右下140/63 mmHg,左下100/50 mmHg。神志清楚, 言语欠流利, 查体合作; 肺部听诊可闻及少许湿啰音; 双颈动脉搏动正常可及; 右下肢皮色可, 皮温暖; 左下肢小腿皮色偏白, 左足皮肤破溃, 无坏疽, 未见明显渗出, 无臭味（图1）, 小腿中部以下皮温凉; 双下肢股动脉搏动正常可触及; 右腘动脉搏动较弱, 右足背及胫后动脉搏动未触及; 左腘动脉搏动弱, 左足背及胫后动脉搏动未触及; 左下肢burger试验（－）。

给予处置:（1）抗凝: 低分子肝素, 依诺肝素钠注射液（商品名: 克赛）;（2）扩张小动脉: 前列地尔注射液（商品名: 凯时）;（3）抗血小板: 拜阿司匹林。（4）改善微循环: 沙格雷酯（商品名: 安步乐克）;（5）降压: 拜新同30mg/d;（6）控制血糖: 皮下注射胰岛素, 检测血糖, 调整胰岛素用量;（7）强化降脂: 辛伐他汀（商品名: 舒降之）;（8）改善神经病变: 甲钴胺（商品名: 弥可保）、复合维生素B。（9）治疗前列腺增生: 多沙唑嗪控释片（商品名: 可多华）, 非那雄胺（商品名：保列治）。

2 临床病理讨论

血管外科席志强住院医师汇报病历:患者老年男性, 病史、查体无补充。辅助检查: （1）生化检查未见明显异常;（2）2011年10月11日肌电图: 周围神经病变, 下肢较重, 以感觉神经病变为主; （3）胸部X线片及心电图未见明显异常; （4）肺功能提示: 阻塞性通气功能障碍, 弥散功能障碍; （5）双下肢踝臂指数右0.42, 左0.34;（6）2011年10月17日 CT血管造影: 腹主动脉下段及双下肢动脉多发粥样硬化改变, 腹主动脉轻度狭窄, 双侧股浅动脉远端重度狭窄, 股深动脉重度狭窄, 左侧腘动脉、胫前动脉、胫腓干、胫后动脉闭塞, 右侧胫前动脉、胫腓干、胫后动脉闭塞; 右侧胸腔包裹性积液。目前诊断: （1）双下肢缺血; （2）糖尿病足; （3）高血压3级（极高危）;（4）陈旧性脑梗死;（5）前列腺增生;（6）慢性支气管炎;（7）右侧胸腔包裹性积液。目前患者左足症状较重, 有严重静息痛, 全身情况欠佳。

呼吸内科黄蓉医师:患者老年男性, 多年慢性支气管炎病史, 肺功能提示患者通气功能及换气功能均有降低, 肺功能欠佳。患者目前有轻度咳嗽、咳痰, 应注意患者痰量及颜色, 观察患者体温变化,必要时行痰培养。目前建议给予患者化痰药物, 术后加强雾化治疗。患者右侧胸腔包裹性积液性质待定, 考虑为慢性及良性病变, 可尝试在CT引导下行穿刺, 确定患者病变性质, 择期处理。

内分泌科李玉秀教授:患者有20余年糖尿病史,既往血糖控制不详, 目前患者糖化血红蛋白为 9%,近期血糖控制较差。患者足部症状符合糖尿病足慢性病变, 建议患者胰岛素治疗改为短效, 密切监测血糖, 根据血糖水平调整胰岛素用量, 不建议患者血糖过低, 保持在6～8 mmol/L之间, 以免发生低血糖事件。

麻醉科徐仲煌教授:患者老年男性, 心肺功能欠佳, 不建议患者进行手术创伤较大的手术, 尽可能进行区域阻滞或者局部麻醉, 避免插管, 减少术后肺部感染。

血管外科宋小军主治医师: 患者足部有溃疡,无坏疽, 给予患者抗凝、扩血管药物保守治疗后患者症状有好转, 可药物保守治疗观察。

血管外科郑月宏教授:患者目前左下肢缺血较重, 且有左足破溃, 应尽快改善血运, 防止破溃扩展, 促进溃疡愈合, 药物保守治疗效果可能欠佳,患者合并糖尿病足, 溃疡扩大或者感染均可导致患者足部坏疽, 应尽快解决患者血供, 可行左下肢微创或者搭桥手术。

血管外科李拥军教授:患者目前诊断较为明确,动脉硬化闭塞症, 双下肢动脉硬化闭塞, 左下肢缺血较重, 有左足破溃, 改善血运后能缓解患者静息痛, 但患者麻木及灼热感与糖尿病足末梢神经病变有关, 术后症状可能不缓解, 需向家属交代。

血管外科刘昌伟教授:患者血管条件较差, 高龄, 伴随疾病较多, 建议先尝试微创介入手段解除患者左股浅动脉远端重度狭窄病变, 尽可能打通患者小腿闭塞血管, 解除股浅动脉远端狭窄后, 保证腘动脉血供, 能很大程度上改善左足血运, 在此基础上尽可能打通膝下动脉闭塞病变。

科室综合意见:（1）患者目前左下肢缺血较重,左足有破溃, 应尽快手术。（2）患者高龄, 动脉条件较差, 全身伴随疾病较多, 若行传统搭桥手术, 患者心肺功能欠佳, 心脑血管意外可能性大, 手术风险较高, 全身麻醉手术气管插管后, 患者肺部感染等风险高; 其次患者多年糖尿病史, 术后伤口愈合能力差, 伤口感染风险大, 患者高龄全身情况欠佳, 且血管远端流出道差, 搭桥后通畅率不高, 术中损伤已有代偿侧支, 患者受益不多, 由于以上原因, 先行尝试介入方法, 若不能成功, 则择期行搭桥手术。（3）改善血供对破溃愈合作用重大, 但是对糖尿病足麻木感及灼热感改善可能不明显, 详细向患者及家属交代病情。（4）术后增强血管及糖尿病药物治疗。（5）术后注意适度功能锻炼, 注意保暖。（6）出院后调整患者内分泌科门诊随诊, 调整血糖。右侧胸腔包裹性积液可转呼吸科或胸外科进一步治疗。

治疗: 患者于2011年10月21在局部麻醉下行左股浅动脉球囊扩张支架植入＋左腘动脉球囊扩张术, 股浅动脉重度狭窄处放置 6～40 mm 自膨支架（Cordis, Smart Control）, 精确定位后释放, 并用5～40 mm球囊（Invatec, Admiral Xtreme）给予后扩张, 腘动脉给予 5～40 mm 球囊（Invatec, Admiral Xtreme）扩张。膝下动脉至胫腓干水平应用3～120 mm（Reecross）球囊扩张, 术后造影, 血流通畅（图2）。术后患者左腘动脉搏动良好, 左足背及胫后动脉搏动未及, 左足皮温暖, 血供明显较前好转, 患者静息痛症状消失, 左足趾间破溃较前好转。患者穿刺口愈合良好, 无血肿等并发症。患者于2011年10月25日出院, 可自行下床活动, 左足趾间破溃创面渗出明显减少, 间歇性跛行症状消失, burger试验（－）, 毛细血管充盈良好, 皮肤颜色较前明显好转,皮温暖。出院后嘱患者注意药物治疗, 至内科门诊就诊, 调整血糖、控制血压等。