体外震波碎石术治疗慢性胰腺炎胰管结石100例初步经验

胡良皞 廖专 叶博 郝峻烽 王伟 吴仁培 孙畅 蒋斐 辛磊 蒋丽丽 孙笑天 祁可 李兆申

·论著·

体外震波碎石术治疗慢性胰腺炎胰管结石100例初步经验

胡良皞 廖专 叶博 郝峻烽 王伟 吴仁培 孙畅 蒋斐 辛磊 蒋丽丽 孙笑天 祁可 李兆申

目的探讨体外震波碎石术(ESWL)治疗慢性胰腺炎(CP)胰管结石的适应证、治疗流程、麻醉方式、安全性和有效性。方法观察2011年3月至7月长海医院消化内科诊治的CP患者(伴有结石直径>0.5 cm)。ESWL采用第三代体外震波碎石系统，通过X线定位结石，每个震波疗程不超过5000次冲击波，连续每日一次震波治疗，直至结石粉碎，再行ERCP取石。结果5个月共治疗100例患者，84例曾行ERCP治疗，其中造影及深插管失败41例。多发结石83例，阳性结石占95%，阴性结石占2%，混合性结石占3%。完成ESWL治疗175例次,其中43%患者行2次以上ESWL。麻醉方式以静脉镇静为主(96%)。ESWL治疗后行ERCP取石，插管成功96例，其中既往ERCP失败的41例中，ESWL治疗后成功插管37例。碎石成功率达100%。ESWL联合ERCP的结石完全清除率达78%，并发症发生率为2.28%，均为轻症。结论ESWL安全有效，是CP微创治疗体系中不可或缺的技术之一。

体外震波碎石术； 慢性胰腺炎； 胰胆管造影术，内窥镜逆行； 并发症

体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是应用电磁脉冲发生器的工作原理，通过X 线或超声对结石进行定位，将较高能量和高压力的冲击波指向体内结石，使结石在数小时内受到上千次的冲击波作用而被击碎。ESWL最早在1987年应用于胰管结石治疗，经过国外学者的长期探索，被认为是一种安全、有效和无侵害性的方法[1]。长海医院于2011年引进Dornier公司Compact Delta Ⅱ体外震波碎石系统，至今已累计治疗100例慢性胰腺炎(CP)患者。本研究针对ESWL治疗过程、麻醉方式、安全性和有效性以及ESWL联合ERCP取石做初步经验总结。

材料与方法

一、临床资料

前瞻性观察2011年3月至7月间在长海医院消化内科诊治的100例伴有胰管结石的CP患者,通过CT、MRI和(或)超声内镜明确诊断，并评估结石大小和部位。ESWL适应证为胰腺结石>0.5 cm。禁忌证包括胰腺恶性病变、胰腺脓肿、孕妇及严重的心肺功能不全等，相对禁忌证包括单发的胰尾结石、多发胰管狭窄和胰腺囊肿等。部分CP患者并发胆总管梗阻，先行ERCP解除黄疸后再行ESWL治疗[2]。如果是阴性结石，在ESWL术前常规放置鼻胰管。患者签署知情同意书。

二、治疗方法

设备为第三代体外震波碎石系统(Compact Delta Ⅱ, Dornier Med Tech, Wessling, Germany)。阳性结石直接通过X线定位，阴性结石通过鼻胰管注入造影剂后定位。每个震波疗程最大冲击波次数为5000次，能级采用6级 (16 000 kV)，频率90～120次/min，治疗60～90 min。绝大多数患者采用静脉镇静的方式，少数患者采用硬膜外麻醉，全身麻醉在上述麻醉方式受限的情况下使用。

结石受到冲击波作用后成为≤3 mm的碎块，有助于内镜取石或自发性排石。患者ESWL术后如无并发症，则连续每天一个震波疗程，直至结石粉碎，碎石完成后行ERCP取石。如有管腔狭窄则在取石后放置支架，3～12个月后取出。

结石清除标准参照文献[3]及[4]：90%以上的结石被清除为完全清除；50%～90%的结石被清除为部分清除；结石直径仍>3 mm，50%的结石未清除为清除失败。

记录术后患者有无并发症的发生，并参照ERCP术后并发症标准[5]将其划分为轻度、中等和重度。

结 果

一、临床表现

100例患者中，男77例，女23例；年龄14～77岁，平均41.7岁，以41～60岁为主，占46%。病因：特发性60例，酒精性35例，胰腺分裂5例。合并糖尿病30例，脂肪泻9例。

84例曾行ERCP治疗，其中造影及深插管失败41例(48.8%)，治疗后症状不能缓解或部分缓解21例(25.0%)，症状完全缓解22例(26.2%)，但仍存在胰管高压表现。

主要临床表现：反复腹痛50例，持续性腹痛4例，反复发作急性胰腺炎17例，其他(糖尿病、脂肪泻等)7例。83例为多发结石，17例为单发结石，阳性结石占95%，阴性结石占2%，混合性占3%。75%的结石分布于胰头。

二、治疗过程及疗效

100例患者共进行175例次ESWL治疗，其中行1次ESWL者57例，2次22例，3次13例，4次6例，≥5次 2例，平均每例1.75次震波疗程。在175例次ESWL操作中，采用硬膜外麻醉5例次，静脉镇静168例次，未麻醉2例次。

所有患者在完成碎石治疗后行ERCP取石，插管成功96例，仅4例造影或深插管失败。在行ESWL治疗前ERCP失败的41例患者中，ESWL治疗后成功插管37例。

碎石成功率达100%。ESWL联合ERCP结石完全清除78例(78%)；部分清除13例(13%)；不能清除9例(9%)，其原因为胰管狭窄、胰管呈α袢、结石残留内核等。

三、ESWL安全性

ESWL治疗胰腺结石后的不良事件多为一过性的、不需要临床处理的表现，包括血尿(3例)、肝功能轻度改变(1例)和大便隐血阳性(2例)等，均在1 d内未作任何处理自行恢复。并发症包括术后胰腺炎(3例)、发热(1例)等，总发生率为2.3%，均属轻度，对症治疗1～3 d后恢复。

讨 论

ESWL应用初期，设备庞大、定位不准确、操作复杂、并发症较多，限制了胰管结石碎石治疗的推广应用，且ESWL常需要联合高难度ERCP协同治疗，需要高级内镜医师的支持[5]。如今ESWL设备已经改良，但国际上仍只有为数不多的医疗机构开展该项技术，且大部分单位完成病例数较少，难以形成对ESWL治疗胰管结石的系统经验及规范化治疗流程。文献资料显示，行ESWL单独或联合内镜治疗，碎石成功率44%～76%，结石清除率44%～74%[6-10]。本组175例次ESWL术，碎石成功率100%，结石完全清除率78%，并发症发生率2.3%，且均为轻度，表明此项技术安全有效。

本组患者中有41例为ESWL前曾行ERCP治疗失败者，ESWL治疗后90.2%患者成功插管，说明ESWL技术完善了CP微创治疗体系。

胰管结石ESWL和ERCP的治疗顺序目前尚有争议。前期大部分学者认为先行内镜治疗，只有当内镜治疗无法取出结石时才考虑行ESWL术[9]。Tandan等[10]报道1006例胰管结石，在ESWL碎石后再行ERCP取石，平均震波治疗2.12次，结石完全清除率76%，部分清除率17%，疼痛缓解率84%。其中无胰管狭窄的患者从ESWL术中获益最多，但大部分CP患者都有胰管狭窄并需要进行球囊扩张术或支架放置等内镜操作[11]。因此ESWL和ERCP在治疗顺序上的关系有待进一步研究。

有研究表明，单纯行ESWL治疗后半数患者胰腺结石可自行排出，这样可避免再次行ERCP的手术风险，且节约了医疗资源。日本一项多中心研究指出[8]，57.3%(318/555)的患者单纯行ESWL，碎石后自发性结石清除达69.8%(222/318)。Dumonceau等[12]报道，将55例CP患者随机分为单行ESWL治疗组和ESWL联合ERCP治疗组，发现两组疗效及疼痛缓解率相似，但单ESWL组费用较低。我们的经验认为，对于伴有管腔狭窄的胰管结石行ESWL术，结石难以完全自行排除。

文献报道，ESWL术后疼痛复发率为18%～52%，结石复发率为22%，胰管狭窄患者结石复发率相对较高，持续性酗酒会加重疼痛复发。本研究暂无疼痛复发率和结石复发率的数据，尚待建立长期随访数据库。

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Clinicaloutcomesinpatientswhoundergoextracorporealshockwavelithotripsyforchroniccalcificpancreatitis:analysisof100cases

HULiang-hao,LIAOZhuan,YEBo,HAOJun-feng,WANGWei,WURen-pei,SUNChang,JIANGFei,XINLei,JIANGLi-li,SUNXiao-tian,QIKe,LIZhao-shen.
DepartmentofGastroenterology,DigestiveEndoscopyCenter,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhaoshenli@hotmail.com

ObjectiveTo probe the indication, treatment algorithm, anesthesia method, safety and efficacy of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) in combination with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreatic duct stones.MethodsThe patients with chronic pancreatitis and large pancreatic duct stones (>5 mm diameter) and receiving ESWL and ERCP between March and July 2011 in Changhai Hospital were prospective studied. The third generation of extracorporeal shockwave lithotripsy was applied in ESWL, and the localization of stone was determined by X-ray. No more than 5000 shocks were given per session, and ESWL was performed continuously till the calculi were fragmented, and then was cleared by ERCP.ResultsA total of 100 patients underwent ESWL during the 5 months, among whom 84 patients

ERCP treatment and 41 cases failed to deep cannulation (41/84, 48.8%). Multiple stones were seen in 83 patients. Ninety five patients had radio-opaque stones, two patients had radiolucent calculi, while three patients had both radio-opaque and radiolucent stones. Seventy five percent, 14% and 11% stones were located in pancreatic head, pancreatic head and body, pancreatic body and tail, respectively. A total of 175 ESWL procedures were performed, 43 patients needed 2 or more sessions for successful fragmentation. Anesthesia method was mainly intravenous sedation, accounting for 96%(168/175). ERCP was successful in 96 patients after ESWL, only 4 patients failed after ESWL. Forty one cases which failed ERCP procedures before ESWL underwent ERCP, and 37 patients (90.2%) achieved successful cannulation. Successful fragmentation rate was 100%. Complete clearance was achieved in 78 patients, and complication rate of post-ERCP pancreatitis, fever was 1.71% (n=3), 0.57%(n=1), and the overall complication rate was 2.28%.ConclusionsESWL is an effective, safe and necessary modality for fragmentation of large PD stones in the management of minimal invasive treatment of chronic pancreatitis.

Extracorporeal shock wave lithotripsy; Chronic pancreatitis; Cholangiopancrea-tography, endoscopic retrograde; Complications

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.01.002

200433 上海，第二军医大学长海医院消化内科；消化内镜中心

李兆申，Email: zhaoshenli@hotmail.com

2012-01-17)

(本文编辑：吕芳萍)