基底节区脑出血小骨窗血肿清除与神经内镜下血肿清除的对照研究（附57例报告）

苑 杨 杨 彦 木以提 贾宏宇 徐敬轩 张晶晶 杜 鹏 栾新平

1.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第二附属医院神经外科，新疆乌鲁木齐 830000

基底节区脑出血小骨窗血肿清除与神经内镜下血肿清除的对照研究（附57例报告）

苑 杨1，2杨 彦2木以提2贾宏宇2徐敬轩2张晶晶2杜 鹏2栾新平2

1.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第二附属医院神经外科，新疆乌鲁木齐 830000

目的比较小骨窗血肿清除与内镜下血肿清除2种手术方式在基底节区脑出血治疗中的效果。方法符合标准的基底节区脑内血肿病人57例，按手术方式分为两组：①小骨窗血肿清除组30例；②内镜下血肿清除组27例。术后均给与生命体征监护并止血、止酸、控制血压等对症处理。观察在术后并发症及远期疗效的差异。结果在术后感染发生率、再出血率、脑脊液漏发生率比较上P＞0.05无统计学差异；在血肿残余量、血肿清除率统计学比较上P＜0.05内镜下血肿清除术有优势；在基底节区脑出血治疗中的最终效果比对上两者无明确差异。结论两种手术方式在术后3个月疗效上比对无明确差异，但随着器械改进、手术熟练程度提高、局麻下开展等改进内镜下手术不失为一种有效的血肿清除手术方式。

基底节区脑出血；小骨窗血肿清除；内镜下血肿清除

高血压性脑出血（HICH）系由脑内细小穿支动脉血管破裂引起脑实质内血肿的一种自发性脑血管疾病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。HICH且具有高发病率、高致死率、高致残率等特点在各类卒中中占首位[1]是危害人类健康既常见又严重的疾病。

HICH致残和死亡率高的原因主要为急性血肿至脑组织的破坏及出血本身代谢、介导等作用释放的各种化学损害因子对脑及血管损害引起的一系列病理变化[2]。神经内镜下血肿清除术具有创伤小，病灶定位准确；直视观察术野和病变，避免颅内操作盲目性，止血彻底，在退出内镜时能发现和处理穿刺道的出血，降低再次出血的发生率[3]等优点。目前为较前沿的手术方式。

本文总结了我科2009年11月～2011年6月资料完整的手术时机相同的小骨窗血肿清除组和神经内镜血肿清除组共57例基底节区脑出血手术患者资料。根据两组患者围手术期部分指标及术后3个月恢复情况进行分析，比较2种手术的优缺点。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院神经外科2009年11月～2011年06月资料完整的57例基底节区脑出血已行手术治疗的患者。按手术方式不同分为小骨窗血肿清除和神经内镜血肿清除两组。患者符合1997年中华神经科学会制定的高血压脑出血诊断标准，全部病例均以神经外科手术学为基本原则具备手术指征，入院后均在6h内积极接受手术治疗。

小骨窗血肿清除组患者30例，男性患者23例，女性患者7例；患者最大年龄77岁，最小年龄37岁，平均年龄（58.1±10.1）岁；入院时单侧瞳孔散大者10例，其入院时平均GCS评分（7.6±2.1）分。

神经内镜血肿清除组27例，男性患者22例，女性患者5例；患者最大年龄79岁，最小年龄38岁，平均年龄（58.5±9.2）岁；入院时单侧瞳孔散大8例，其入院时平均gCS评分（7.4±2.1）分。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：①出血后血肿主要部位在基底节区。②出血量在＞30毫升或已出现一侧瞳孔散大但快速静点甘露醇后瞳孔回缩者。③患者生命体征稳定，既往无严重的心肺肾等重要脏器病变，一般情况可能耐受全麻手术者。④第一次脑岀血或者既往有脑卒中病史，无后遗症者。⑤患者家属同意手术。排除标准：①深昏迷、双瞳孔散大、呼吸心率血压等生命体征不稳定的病例。②一侧瞳孔散大应用甘露醇快速静点于手术前瞳孔无回缩者。③其他疾病引起出血。④资料不完整者或术中改变手术方式者。⑤不符合纳入标准的病例。

2 术前准备及术后治疗

术前均完善相关检查无手术禁忌，均采用经口气管插管静脉复合吸入麻醉，手术方式为小骨窗血肿清除及内镜下血肿清除。所有病例术后均进入重症监护室接受心率、血压、氧饱和度、体温等多项生命体征的监护并给予控制血压、止血、预防性抗炎、营养补充、止酸、维持出入量及体液稳定等治疗。

3 结果对比及影响因素分析

3.1 结果对比

①比较年龄、性别、入院哥拉斯各评分等因素对结果影响。②对比脑脊液漏发生率。③对比感染发生率。④比较再出血率。⑤对比术后残余血肿量及血肿清除率。⑥比较两组病人术后3个月GOS评分。

3.2 影响因素分析

本研究采用对照研究的方法，在排除年龄、性别、入院GCS评分等因素影响下为避免人为因素对结果的影响，神经内镜血肿清除手术者及小骨窗血肿清除手术者均有固定医师操作。因病例数较少无法比较身体一般情况对预后影响故未分析。

4 统计处理

所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，对于计量资料采用均数±标准差（±s）描述，计量资料两组比较采用完全随机设计t检验，计数资料两组比较采用四格表资料的检验，等级资料两组比较采用秩和检验，检验水准α＝0.05。

5 结果

5.1 均衡性检验（表 1，2）

5.2 病人在2种不同手术方式后3周内并发症比较（表3）

5.3 两组病人伤后3个月GOS评分结果（表 5）

6 讨论

可能是由于世界老龄化的发展导致同期老年人口数的增长，脑出血的住院率在过去10年中增加了18%[4]。其中基底节内囊区是最常见的高血压脑出血部位，约占所有高血压脑出血的70%。其治疗始终是神经科工作重点之一。脑出血后继发损伤可以随着时间的改变而不断变化且是可以人为干预的。所以不管在内科或外科的后期治疗中尽可能减少继发损害是治疗的重点。本组患者希望通过手术干预减轻继发损伤，现对比两种手术干预效果分析如下。

1 再出血率

据文献报道再出血是HICH手术后的最常见并发症，发生率为4%～16%[5]。再出血常见的原因为①首次出血后血压没有得到很好的控制，或者血压高且波动明显[6]；②血肿排空速度过快，出血动脉失去血块依托而发生再出血；③患者术前出凝血时间异常；④血肿形态不规则和不合理应用甘露醇；⑤术中止血不彻底，观察有无出血时间短，尤其是对于深部血肿等。两组患者中均有再出血病例发生，小骨窗组为3例为10.0℅，内镜组为2例为7.4℅，与文献报道相似，二者比较P=0.730，无统计学意义。两组患者因已注意排空速度、血压控制及术后治疗等情况且二者手术中、后处理方式相同故无太大差异。

表1 小骨窗血肿清除组与内镜血肿清除组的年龄和入院GCS评分资料比较（±s）

表1 小骨窗血肿清除组与内镜血肿清除组的年龄和入院GCS评分资料比较（±s）

组别 例数年龄（岁） 入院GCS评分（分）小骨窗血肿清除组神经内镜血肿清除组t值P值30 27 58.1±10.1 58.5±9.2-0.162 0.872 7.6±2.1 7.4±2.1 0.284 0.777

表2 小骨窗血肿清除组与内镜血肿清除组的性别资料比较

表3 小骨窗血肿清除组与神经内镜血肿清除组术后并发症比较

表4 小骨窗血肿清除组与神经内镜血肿清除组术后比较（±s）

表4 小骨窗血肿清除组与神经内镜血肿清除组术后比较（±s）

组别 术前血肿量 残余血肿量 血肿清除率小骨窗血肿清除组神经内镜血肿清除组t值P值61.1±13.5 63.7±12.4-0.766 0.447 11.5±5.3 8.4±3.6 2.507 0.015 80.9±8.5 86.3±1.2-2.710 0.009

表5 小骨窗血肿清除组与神经内镜血肿清除组疗效及预后

2 术后血肿清除率（表4）

两者血肿清除率均较高，小骨窗组：（80.9±8.5）%，神经内镜组：（86.3±1.2）%。二者清除率均大于80%起到了充分减压效果。但P=0.009显示神经内镜血肿清除组在血肿清除率上较小骨窗组有差异。这主要是由于神经内镜能提供极好的深部宽大视野，使其对于深部结构的暴露和观察更好。同时，进一步提高了手术效率和血肿清除效率。据陈祎招等报道，在熟练情况下采用神经内镜，血肿清除效率普遍可达90%以上[7]，实现脑出血患者手术即时彻底清除血肿，减少脑内血肿的多种继发性病理生理损害。但清除血肿率也非越高越好，因为血肿清除时难免对周围海绵层脑组织造成损伤加重患者病情，而且容易因追求血肿清除率清除出血动脉处血凝块而导致术中大出血增加手术风险。目前对血肿清除的多少无明确指标。本组病人均以反复生理盐水冲洗后吸引器无法吸动为手术结束标准。

3 感染发生率

小骨窗血肿清除组颅内感染发生2例6.7%，神经内镜组发生3例11.1%。无统计学意义，理论上讲内镜镜体腔道多，若消毒条件欠佳，消毒不彻底可致术中感染[8]。另外内镜术中需要连接的部位较多，手术操作时间长，且存在反复器械进出等诱发感染因素，亦增加了感染的机会。本组患者内镜手术均采用助手把持内镜方式，未采用支撑臂方式固定内镜，减少了手术中操作环节，另外为了预防颅内感染在冲洗液中加人抗生素（庆大霉素）最大可能避免了感染发生。导致感染的其他因素主要与手术时间、切口大小、引流管留置时间等有关，所以二者在感染发生率上无明显差距。

4 脑脊液漏发生率

本组患者中出现脑脊液漏者小骨窗血肿清除组3例10.0%，内镜血肿清除组1例3.7%。可能与手术中皮肤及颅骨切口大小、残留血肿量、留置引流管时间等有一定关系。P＝0.682本组病例无统计学意义。

5 对比整体预后

小骨窗血肿清除组GOS分级5分患者3例10.0%，内镜下血肿清除术GOS分级5分患者3例11.1%，P＝0.785无统计学意义。脑出血病人出血30 d内自然死亡率约为45%[9]。理论上讲，外科手术应该降低死亡率，但一些研究结果反而提示外科手术后死亡率升高，从20%～90%[10]，结果有待再考证。目前认为内镜下血肿清除为最合理的手术方法，该方法结合了钻孔和小骨窗的优点，应该是简单、快速、安全和有效的。但有部分学者对其手术效果产生抱有怀疑。这可能与手术者的手术技巧以及手术野不容易保持干净有关[11]。目前国内王知非等报道内镜下脑出血手术疗效16例死亡一例[12]；周滨报道24例无死亡[13]较国外报道死亡率 25%～38%[14]要好，可能与患者基础体质、手术后并发症、心肺功能情况、出血位置及出血量、是否破入脑室及手术病例数不足等多因素有关。虽然术后3个月GOS分级5分患者两组均较少，但预后常与发病至手术见时间、术前意识状况、有无脑疝、出血部位血肿量及血肿形态、术后并发症（如肺部感染情况、电解质情况）、患者术前一般身体状况及是否坚持功能锻炼等多种因素有关。

综上所述内镜下血肿清除术虽然有操作环节多、所需器械复杂、血肿清除率高颅压变化大等特点但与传统小骨窗血肿清除术相比在术后颅内感染的发生率、再出血率、脑脊液漏发生率等方面上无明显差异。HICH是一种多因素影响的疾病，最终结果和身体一般情况、并发症的发生、后期功能锻炼等多种原因有关。虽然在3个月后GOS评分上两种手术方式比较无统计学意义，但随着手术器械的不断改进，操作熟练程度的提升，手术时间的缩短，局麻下内镜血肿清除术的开展并发症将随之下降，内镜下血肿清除术不失为一种有效的血肿清除的手术方式。

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1672-5654（2012）04（c）-0111-03

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