四步法单侧入路椎体成形术在胸椎骨质疏松性骨折中的应用

魏新建，纪向辉，曹飞，张福华

（解放军第371中心医院脊柱外科，河南 新乡 453000）

四步法单侧入路椎体成形术在胸椎骨质疏松性骨折中的应用

魏新建，纪向辉，曹飞，张福华

（解放军第371中心医院脊柱外科，河南 新乡 453000）

目的 探讨四步法单侧入路的经皮椎体成形术（PVP）在胸椎骨质疏松性骨折中的应用。方法 运用四步法，对胸椎骨质疏松性骨折椎体进行单侧入路的经皮椎体成形术，计录手术时间，观察骨水泥弥散分布情况，在术前、术后3 d、术后12个月随访时进行疼痛视觉类比评分（VAS）。结果 18例21个椎体操作均成功，手术时间10～25 min，平均（16±2.2）min，骨水泥在椎体内弥散分布均越过椎体中线，VAS评分由术前（8.5±1.2）分降低至（2.5±1.4）分，术后效果良好。结论 四步法单侧入路椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性骨折简单快速、安全有效。

单侧入路；经皮椎体成形术；骨质疏松；胸椎；脊柱压缩骨折

经皮椎体成形术（PVP）近年来逐渐成为骨质疏松性椎体压缩骨折的首选治疗方法。相对于腰椎，胸椎椎弓根横径细小，冠状面角小，矢状面角较大，穿刺定位困难[1]，且往往需要双侧入路穿刺成形，这给患者增加了痛苦和经济负担，同时增加了放射线量。2010-03-2011-04我科运用四步法单侧入路椎体成形术治疗骨质疏松性胸椎骨折18例21个椎体，疗效满意，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组18例（21个椎体），男3例，女15例，年龄 58～92岁，平均（70.7±1.5）岁；病程 1～12 d，平均（5.2±2.3）d。跌倒外伤致伤者 6 例，无明显外伤者12例（多在咳嗽、提物、弯腰或起床后出现症状）。其中单椎体压缩骨折14例，双椎体2例，三椎体1例；压缩高度小于1/3高度者18椎，在1/3～2/3者3椎，分布在T5-T12范围。所有患者均有明显伤椎区域疼痛症状，翻身等改变姿势时疼痛加重，1例患者被门诊以“肋间神经痛”收入胸外科治疗，2例因“腹胀、腹痛”被门诊以“肠梗阻”收入普通外科治疗。所有病例均行X线平片、CT和骨密度检查，MRI检查确定“责任椎体”，所有病例均行心、肺等重要脏器功能检查和评估，并控制和治疗内科疾病。

1.2 治疗方法（四步法）

1.2.1 确定Y轴（第一步） 将患者置于与术中相同的俯卧位，通过X线片和MRI片确定好责任椎体（见图1-4）。64层螺旋CT扫描责任椎体，选取椎弓根最大直径横断面层面，也是穿刺最安全平面。在该层面上，假设从左侧穿刺，选取穿刺目的点A（深度终点位于椎体前中1/3交界处，棘突B与椎体前缘C连线上或稍偏右侧），自A做椎弓根内侧皮质连线，与皮肤交于D点，AD连线与BC连线的夹角即为穿刺内倾角，D点到BC连线的距离即为体表棘突旁开距离。通过D点在体表划出与脊柱后正中线平行的Y轴（见图5-6）。

1.2.2 确定E点（第二步） 消毒铺巾，DSA侧位定位，用穿刺针在Y轴上滑动，确定手术椎体、椎弓根方向、模拟穿刺路径。通过椎弓根的延长线即为X轴，X轴与Y轴在体表的交点即为点穿刺点E点（见图 7）。

1.2.3 穿刺（第三步） 行E点局部浸润麻醉，在DSA监视下进行侧位穿刺，保持穿刺内倾角度，进入骨质后行正位透视，通过手感微调穿刺针（山东冠龙医疗器械公司）进入椎体目的点A，注意穿刺针尖侧位到达椎体后缘时，决不能在正位过椎弓根内缘（见图 8-9）。

1.2.4 注射骨水泥（第四步） 抽出穿刺针内芯，将注射用Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥（天津市合成材料工业研究所）调至拉丝期。DSA连续监视下，用5 ml注射器缓慢推注，间断退针推注，最后将穿刺针芯缓慢插入完成注射。期间注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况，应特别注意是否有骨水泥向椎体静脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏，如发生应立刻停止注射，待骨水泥流动性减小后再注射，若骨水泥注射压力变大，则用针芯进行2～3次推注。透视见骨水泥充填良好后，拔出穿刺针，结束手术（见图 10-11）。

1.3 观察指标 手术前、手术后3 d、手术后12个月分别按VAS评分[2]评定患者的疼痛程度。

1.4 统计学处理 所得数据用均数±标准差（x±s）表示，所得结果用SAS 6.12软件进行统计学处理，采用配对t检验，以α＝0.05作为检验水准，P＜0.05认为差异有显著性。

2 结果

2.1 本组21个椎体均操作成功，患者手术时间10～25 min，平均（16±2.2）min，出血量 1.5～5 ml，平均每个椎体注入骨水泥 3.2 ml（1.5～5 ml），13 个椎体骨水泥弥散分布均匀，4个椎体弥散不均匀，但均越过椎体中线，4个椎体骨水泥仅均匀弥散在椎体上1/3部分（终板下骨折处）。术后卧床1～8 h，无术中死亡及心脑血管系统急性不良反应发生。骨水泥向三椎体压缩骨折的椎体前方渗漏，双椎体压缩骨折向侧方渗漏，单椎体向椎间盘内渗漏，无椎体后方渗漏。骨水泥渗漏率28.6%，无脊髓和神经根损伤，2例患者术后腹痛、腹胀，排除急腹症，给予对症治疗后第2天疼痛消失；住院时间 4～8 d，平均（5±1.5）d。术后随访 3～16个月，平均（13.5±1.5）个月。

2.2 手术前、后VAS评分 手术前（8.7±1.3）分，手术后 3 d（2.3±1.2）分，手术后 12 个月（2.2±1.3）分。术前与术后3 d VAS评分相比较P＜0.05，差异有统计学意义；手术前与手术后12个月：P＜0.05，差异有统计学意义；术后3 d与手术后12个月：P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

骨质疏松症是老年人群多发病，表现为骨量减少、骨的显微结构退化、骨强度降低和脆性增加，易致骨折。与青壮年高速高能量受伤机制不同，骨质疏松性骨折多由轻微暴力引起，如不慎摔倒、弯腰拾物、剧烈咳嗽、打喷嚏等，甚至无明确外伤史。本组有4例患者因早晨脊柱疼痛、起床困难就诊。脊柱骨质疏松性骨折共有症状是脊柱疼痛和活动障碍，翻身等改变姿势时疼痛加重，卧床休息时减轻。胸椎骨折时可致肋间神经痛，胸腰段椎体骨折时可刺激腹腔神经丛引起“腹胀、腹痛”等症状，常被门诊按“胸痛”、“肋间神经痛”“、肠梗阻”等病种收入其他科室治疗，详细询问病史、查体和影像学检查以及科室间会诊有助于此类疾病的诊断。

经皮椎体成形术（PVP）近年来逐渐成为骨质疏松性椎体压缩骨折的首选治疗方法，它具有创伤小、见效快，并发症较少，止痛效果好，术后患者可早期下床活动，方便护理，有助于减少卧床并发症等优点。该技术操作一般强调经过椎弓根进入椎体，椎弓根内侧是重要的脊髓神经，一旦偏斜即会导致严重的神经损伤，或者穿破椎弓根导致骨水泥的外漏造成神经压迫或者神经灼伤。传统标准的手术操作是采用双侧入路，穿刺针是在正位透视监视下选择椎弓根中央进入椎体两侧[3]，需要两次操作，两套穿刺系统，虽然穿刺相对容易，但是给患者增加了痛苦和经济负担，同时也增加了术者和患者的放射线量。

图1-4 确定责任椎体，上图箭头所指为责任椎体

图5-6 确定Y轴，上图虚线箭头所指的体表划线为Y轴

图7 确定E点，上图侧位DSA像上两条虚线的交点即为E点

图8-9 穿刺，上图为DSA的侧位和正位像

图10-11 左图所指为注射骨水泥

有研究表明[4-7]，单侧穿刺针尖正位尽量接近椎体的中轴线部位，侧位位于椎体的前1/3，在此位置注射骨水泥同样可以获得满意的双侧分布，且力学研究证明单侧与双侧注射骨水泥在同等剂量的情况下对椎体刚度恢复无差异。显而易见，单侧入路只需1次穿刺，有利于减少器械耗材的使用，降低穿刺风险和手术时间，从而减少医疗费用、减少患者与手术者的X线辐射[8-9]，在临床应用上具有重要的意义。

胸椎的单侧入路穿刺具有挑战性，难点在于确定皮肤穿刺点和估计两个平面的穿刺倾斜角度，避免穿破椎弓根内壁造成脊髓损伤或进入胸腔损伤内脏。相对于腰椎，胸椎椎弓根横径细小，冠状面角小，经椎弓根穿刺往往不能到达穿刺目的点，需要改变正位皮肤穿刺点，加大穿刺内倾角完成穿刺；胸椎椎弓根矢状面角较大，侧位皮肤穿刺点受椎体骨折塌陷和患者体位改变的影响，术前定位困难。早期我们开展单侧手术操作是在X线透视监视下确定手术进针点和穿刺路径，受纵隔和呼吸影响，盲目性较高，耗时较长，患者和手术者要吸收大量的放射线，对身体造成严重的伤害。后期我们采用四步法进行椎体成形术：术前应用CT进行测量，确定穿刺内倾角，标注皮肤Y轴；然后术中行侧位定位确定手术椎体、椎弓根方向、模拟穿刺路径，在Y轴上标注侧位皮肤穿刺点，从而能快速确定最终皮肤穿刺点进行控制性穿刺，准确到达穿刺目的点。临床实践中我们发现，此穿刺路径一般通过横突尖端、肋-椎弓根复合体进入椎体，往往能越过椎体中线到达对侧，此时强调退针注射，骨水泥可获得满意的双侧分布。本组全部病例均行左侧单侧穿刺手术，手术时间较早期明显缩短。其中13个椎体骨水泥弥散分布均匀；4个椎体弥散不均匀，但均越过椎体中线；4个椎体骨水泥仅均匀弥散在椎体上1/3部分（终板下骨折处），但术后疗效均良好，与早期双侧穿刺手术疗效相当。

总之，四步法单侧入路椎体成形术治疗胸椎骨质疏松性骨折简单快速、安全有效，但由于本组例数较少，缺乏与双侧入路的对比研究，还需要在以后的工作中进一步研究。

[1] 侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005.22-23.

[2] Mccormack T，Karaikovic E，Gaines RW.The load sharing classification of spine fractures[J].Spine，1994，19（15）：1741-1744.

[3] 杨新建，Murphy KJ.经皮椎体成形术[M].北京：人民卫生出版社，2004.228.

[4] Nomura H，Harimaya K，Orii H，et al.Traumatic neuroma of the anterior cervial nerve root with no subjective episode of trauma：report of four cases[J].J Neurosurg，2002，97（3）：393-396.

[5] Chen LH，Lai PL，Chen WJ.Unipedicle percutaneous vertebroplasty for spinal intraosseous vacuum cleft[J].Clin Orthop Relat Res，2005，435：148-153.

[6] Liebschner MA，Kopperdahl DL，Rosenberg WS，et al.Finite element modeling of the human thoracolumbar spine[J].Spine，2003，28（6）：559-565.

[7] 简志训，陈政行，林建宇，等.椎体成形术中不同骨水泥容量及位置的生物力学评估[J]. 中国创伤骨科杂志，2005，7（10）：903-907.

[8] Hoh BL，Rabinov JD，Pryor JC，et al.Balloon kyphoplasty for vertebral compression fracture using a unilateral balloon tamp via a uni-pedicular approach：technique note[J].Pain Physician，2004，7：111-114.

[9] Kin AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneousvertebroplasty：initialexperience[J].Radiology，2002，222：737-741.

Peructaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral tody compression fracture

WEI Xin-jian，JI Xiang-hui，CAO Fei，et al.
（Department of Orthopedics Surgery，The 371st Central Hospital of PLA，Xinxiang Henan，453000，China）

ObjectiveTo evaluate the efficacy and feasbility of percutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures.Methods18 patients（a total of 21 vertebral bodies）with osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures underwent percutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach.Operative time and distribution of bone cement were observed.Visual Analogue Scale（VAS）were measured pre-and postoperatively.ResultsThe low back pain was obviously relieved or disappeared with relatively symmetrical distribution of bone cement inside thoracic vertebral body.The average operative time were 16±2.2 minutes，VAS score was 2.5±1.4 points 12 months after operation，which was significantly decreased than 8.7±1.3 points preoperatively.ConclusionPercutaneous vertebroplasty by a special trans-single-pedicular approach is safe，fast and effective in the treatment of osteoporotic thoracic vertebral body compression fractures.

trans-single-pedicularapproach；percutaneousvertebroplasty；osteoporosis；thoracic vertebrae；vertebral body compression fracture

R589

B

1005-7234（2012）01-037-04

2011-08-02；

2011-09-29

魏新建（1977-），男，河南籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱，创伤外科

电 话：（0373）5081371-549663

电子信箱：wei05591@gmail.com