X线呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎223例混合感染的分析

王凯阳

X线呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎223例混合感染的分析

王凯阳

目的 分析X线呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎混合感染的情况，为临床治疗提供参考。方法 对223例X线呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎患儿进行细菌培养（标本包括患儿血、痰、肺泡灌洗液及胸腔积液），检测血清中呼吸道合胞病毒、腺病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒IgM抗体及肺炎衣原体IgM抗体。结果 223例MPP患儿检出其他病原133例（59.6%），其中肺炎衣原体80例（35.9%），病毒43例（19.3%），其中混合2种病毒感染9例（4%），细菌32例（14.3%）。混合肺炎衣原体感染率最高（35.9%），＞8岁组更高达58.3%；其次为病毒感染（19.3%），＜3岁组合并病毒感染率最高（60%），以呼吸道合胞病毒最多，腺病毒次之；混合细菌感染率最低（14.3%），肺炎链球菌均占各年龄组细菌感染首位。结论 X线呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支原体肺炎半数以上（59.6%）存在混合感染；以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，混合细菌感染率最低；婴幼儿以病毒混合感染为主，年长儿以肺炎衣原体混合感染为主；肺炎链球菌均占各年龄组细菌感染首位。

肺炎，支原体； 重症，混合感染； 儿童

肺炎支原体（mycoplasma pneumonia，MP）是小儿社区获得性肺炎中最常见的病原之一，高峰发病年龄以学龄及学龄前儿童为主。通常认为，肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP）病情一般较轻，对大环内酯类抗生素治疗反应好，具有自限性。但近年来，重症和难治性MPP的报道逐渐增多，其原因目前尚不清楚，可遗留支气管扩张、闭塞性细支气管炎（bronchiolitis obliterative，BO）、肺功能异常。本文收集了本院近2年收治的223例MPP患儿，其肺部X线均呈大叶性肺炎改变，分析其混合感染的情况，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010－01／2011－12在沈阳市儿童医院住院治疗的223例MPP患儿，其中男131例，女92例；年龄＜1岁3例，1～3岁32例，4～7岁68例，8～14岁120例；入院前病程2～15d。

1.2 诊断标准 符合下列2项：（1）肺炎诊断符合第7版《诸福棠实用儿科学》临床诊断标准；（2）实验室诊断 MP抗体滴度＞1∶80（被动凝集法）［1］。

1.3 纳入标准 （1）符合 MPP的诊断标准；（2）年龄＜14岁；（3）X线呈大叶性肺炎改变。

1.4 排除标准 病例资料不全者。

1.5 检测方法

1.5.1 细菌培养 所有患儿入院后使用抗生素前采静脉血3mL进行血培养。婴幼儿用无菌负压吸引法采集痰标本，年长儿晨起漱口后用力咳痰取标本，共取得39份合格痰标本进行培养。共有35例患儿纤维支气管镜下行肺泡灌洗并收集肺泡灌洗液进行培养。合并胸腔积液者29例，其中11例取胸腔积液进行培养。

1.5.2 病毒检测 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中5种病毒IgM抗体，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、EB病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒。试剂为北京贝尔生物工程有限公司提供。

1.5.3 肺炎支原体、肺炎衣原体抗体检测 用被动凝集法检测血清中的MP抗体。试剂为日本富士瑞必欧株式公司生产。用ELISA法检测血清中的CP－IgM抗体。试剂为德国欧蒙医学实验诊断股份公司生产，通过计算标本与标准品吸光度值的比值得到半定量测定结果，比值≥1.1判定为阳性，比值＜0.8为阴性，比值≥0.8到＜1.1为可疑。

2 结果

2.1 X线检查 所有患儿均有呼吸道感染症状，胸片或肺CT呈肺叶或节段性大片状密度增高影，累及一侧肺叶者195例，单侧多叶或双侧者28例，合并胸腔积液者29例。

2.1 223 例MPP患儿检出其他病原及年龄分布情况 见表1。

表1 223例MPP患儿检出其他病原种类及各年龄段分布情况（n）

223例MPP患儿检出其他病原133例（59.6%），其中肺炎衣原体80例（35.9%）；病毒43例（19.3%），其中混合2种病毒感染9例（4%）；细菌32例（14.3%）；混合3种以上病原体感染31例（13.9%）。肺炎衣原体感染率最高（35.9%），＞8岁组更高达58.3%，占总数的87.5%。其次为病毒感染（19.3%），以呼吸道合胞病毒最多，腺病毒次之；＜3岁组合并病毒感染者21例（60%），4～7岁组合并病毒感染者17例（25%），8～14岁组合并病毒感染者5例（4.2%）。混合细菌感染率最低（14.3%），＜3岁组7例（20%），4～7岁组15例（22.1%），8～14岁组10例（8.3%）；其中胸腔积液培养11例，阳性6例（54.5%），其次为BALF，阳性15例（42.9%），痰培养阳性15例（38.5%），血培养阳性率最低（3.1%），共有9例患儿2种以上标本培养出致病菌均相符，肺炎链球菌均占各年龄组细菌感染首位。

2.2 治疗与转归 所有患儿均给予静脉滴注红霉素（哈药集团制药总厂）30mg／（kg·d），疗程10～21d。对血白细胞及CRP升高、培养阳性者联合应用非大环内酯类抗生素。73例患儿早期给予小剂量甲强龙（辉瑞制药比利时公司），每次1～2mg／kg，每日2次，疗程3～7d。21例年龄＜1岁、住院3d高热不退、合并腺病毒感染者，应用静脉滴注人免疫球蛋白。35例患儿纤维支气管镜下行肺泡灌洗治疗。6例患儿合并脓胸，行胸腔闭式引流术。所有患儿均好转出院，住院时间11～21d。2例患儿出院后遗留有肺不张，现正随访中，其余预后均良好，未发现有合并BO及支气管扩张。

3 讨论

通常认为，MPP病情一般较轻，对大环内酯类抗生素治疗反应好。但近年来，X线呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多的趋势，其中有部分重症MPP、难治性MPP，若不及时治疗可导致呼吸衰竭、甚至死亡，遗留支气管扩张、BO、肺功能异常，确切的发病机制尚不明确。目前认为MPP是由于病原体MP的直接损害及其激发的免疫反应共同所致，而MP混合其他病原感染可能是难治性MPP的发病学机制之一［2］，常使MPP病程迁延或加重。有资料显示：影像学上，MP混合感染者更易出现大片状阴影［3］。

从表1中可以看出：223例MPP患儿检出细菌病原32例（14.3%）。所有患儿入院前均使用过抗生素，使血培养阳性率较低，且又难以获得合格的痰标本，不可能常规进行支气管肺泡灌洗术，故MPP患儿实际混合细菌感染者要远高于此。另可看出肺炎链球菌均占各年龄组合并细菌感染首位。而目前肺炎链球菌对红霉素等大环内酯类抗生素的耐药率已近100%，且几乎都是高水平耐药［4］。故对实验室检查结果提示存在细菌感染者及单纯应用大环内酯类抗生素效果不明显者要及时加用非大环内酯类抗生素。

BO是以进行性呼吸困难及气流受阻为表现的肺细支气管闭塞性疾病，早在1901年就有学者报道。近年来，在国内儿童BO诊断明显增加。感染是引起儿童BO最常见的原因，腺病毒是最常见的病原，近年来由 MP引起的BO病例有所增加［5］。本院对X线呈大叶性肺炎改变的儿童MPP一旦发现合并腺病毒感染，均予以重视，若临床病情严重、高热不退，在对症治疗基础上及时静脉滴注人免疫球蛋白，所有合并腺病毒感染者未发现有合并BO。

本组资料中，检出肺炎衣原体80例（35.9%），＞8岁组更高达58.3%，占总数的87.5%，明显高于其他各组，这与肺炎衣原体感染率随着年龄的增加而呈递增趋势相符。

综上所述，X线呈大叶性肺炎改变的儿童MPP半数以上（59.6%）存在混合感染；以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，混合细菌感染率最低；婴幼儿以病毒混合感染为主，年长儿以肺炎衣原体混合感染为主；肺炎链球菌均占各年龄组细菌感染首位。检查结果提示对于重症MPP，若单纯应用大环内酯类抗生素效果不明显，实验室检查提示合并其他病原感染者，要及时应用非大环内酯类抗生素，必要时应用人免疫球蛋白、糖皮质激素或行支气管肺泡灌洗治疗。

［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（下）［J］.中华儿科杂志，2007，45（3）：223－230.

［2］ 陆权，车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题［J］.国际儿科学杂志，2007，34（4）：235－238.

［3］ 陈玲玲，成云改，陈志敏，等.肺炎支原体肺炎患儿混合感染的研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（3）：211－215.

［4］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组.预防儿童肺炎链球菌疾病专家共识［J］.中国实用儿科杂志，2009，24（8）：602－605.

［5］ 赵德育，秦厚兵.儿童闭塞性细支气管炎的研究现状［J］.中华儿科杂志，2011，49（10）：727－729.

110032沈阳，沈阳市儿童医院内二科

王凯阳（1973－），男，副主任医师。研究方向：儿童哮喘及肺炎的诊断与治疗。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.033

R222.25

B

1674－3865（2012）04－0358－03

2012－05－07）

李志文）

临床研究