新生儿缺氧缺血性脑病398例临床分析

陈恒喜， 李彪， 张鸿鼎， 胡爱华， 尚爱萍， 汤宗仁

新生儿缺氧缺血性脑病398例临床分析

陈恒喜， 李彪， 张鸿鼎， 胡爱华， 尚爱萍， 汤宗仁

目的 总结新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的临床特点及预后情况，为提高该病诊治水平总结经验。方法 对398例新生儿缺氧缺血性脑病患儿住院资料进行分析总结。结果 所有病例均有异常围产史，急性宫内窘迫、窒息、催产素助娩、脐带、胎位和羊水异常以及胎头吸引助娩等异常围产史为HIE常见原因；患儿在生后3d内行血尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶检测，中度、重度与轻度比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；对305例系统治疗患儿随访观察至12个月，总预后不良率7.54%。结论 加强和规范孕期保健、提高产科技术、规范新生儿窒息抢救是预防HIE防治重点；中、重度HIE多合并心、肝、肾等多脏器损害，强调综合治疗；头颅CT对HIE病情及预后判断有重要作用，早期诊断应侧重于临床表现；综合治疗、早期干预、科学连续、坚持全程治疗可明显改善中、重度HIE预后，减少神经系统后遗症。

缺氧缺血性脑病／诊断； 中枢神经系统疾病； 窒息； 预后； 婴儿，新生

随着围生期保健技术的不断提高，新生儿死亡率大大降低，新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE）已成为新生儿期常见的中枢神经系统疾病，发病率0.1%～8%，其中10%～20%在新生儿期死亡，存活者有25%～30%留有不同程度神经系统后遗症，给家庭及社会造成沉重负担［1］。如何早期干预治疗，改善儿童神经心理发育水平，提高患儿生活能力，减轻社会负担，是目前新生儿科医生的重要任务。本文分析本院398例HIE患儿的临床特点及预后情况，为提高该病诊治水平总结经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005－02／2010－06甘肃省山丹县妇幼保健院新生儿病房收治住院的HIE患儿398例，其中男236例，女162例；足月新生儿268例，早产99例，过期产31例；出生体质量＜2 500g 125例，2 500～4 000g 261例，＞4 000g 12例；剖宫产新生儿85例，顺产313例。

1.2 诊断标准 符合中华医学会儿科学会2004年修订的“新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准”［2］。HIE的临床分度及脑部CT诊断分度均采用国内标准［2，6］。

1.3 小儿神经心理发育评估 采用首都儿科研究所研制的《小儿五项神经心理发育检查诊断系统》，量表分五大功能区（大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为），将分数界定为：发育商≥130为优秀，115～129为中上（聪明），114～85为中等（正常），84～70为中下（偏低），≤69为迟缓（低下）。发育商低下评定标准：发育商≤70。

1.4 纳入标准 （1）符合新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准；（2）出生胎龄孕32～43周；（3）出生体质量1 500～4 150g。

1.5 排除标准 电解质紊乱、先天宫内感染、先天遗传代谢性疾病及先天性脑发育不良者。

1.6 治疗方法 （1）发病早期（生后3d内）：治疗主要针对窒息缺氧所致多脏器功能损害，遵循“三维持，三对症”原则［3］处理；（2）经积极治疗后（约发病后4～10d）：机体内环境稳定，神经系统症状减轻，行高压氧治疗，同时应用单唾液酸四己糖神经节苷酯、胞二磷胆碱等促神经代谢药物。每一疗程10d，临床轻度者治疗1个疗程，中、重度者治疗2～3个疗程。高压氧设备采用YLC 0.5／1.0型婴儿透明氧舱（武汉船舶工业研究所）以纯氧加压治疗，压力0.05～0.08MPa，氧浓度70%～80%，稳压30min。凡发现发育商≤70者，针对测评结果着重针对大运动、精细动作进行康复干预训练，对家长进行康复训练方法的培训，实现医院和家庭治疗相结合。

1.7 观察指标

1.7.1 临床资料收集 统计异常围产史的出现次数并计算构成百分比。记录患儿出生72h内的神经系统表现。

1.7.2 实验室检查 233例HIE患儿生后3d内测定的血尿素氮（BUN）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、α羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同功酶（CKMB）数值。生化测试仪为迈瑞BC－120生化仪及其配套试剂，严格按照规范操作。

1.7.3 头颅CT检查 全部病例均于生后4～8d生命体征稳定后行头颅CT检查。

1.7.4 随访观察 对305例患儿进行了随访观察，第1次随访在1～3个月时进行（中、重度患儿常在住院期间），以后在6、9、12个月时各随访检查1次，随访内容包括体格发育、喂养及护理情况、有无神经系统症状并测定发育商。本组患儿随访至12个月时凡是发育商＜80，或留有神经系统异常症状及中枢性协调障碍，或有脑瘫早期表现及死亡者，均判断为预后不良。

1.8 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以珔x±s表示，行单因素方差分析，各相关检验数值与临床分度的相关性采用等级相关分析。

2 结果

2.1 异常围产史及相关因素 398例HIE患儿的临床资料中异常围产史出现次数及构成百分比见表1。

表1 398例HIE患儿异常围产因素情况

表1结果表明，所有病例均有异常围产史，按构成比大小依次排列为：急性宫内窘迫、窒息、催产素助娩、脐带、胎位和羊水异常以及胎头吸引助娩。

2.2 生后24h内神经系统表现与临床分度 见表2。

2.3 实验室检查结果 见表3。

表2 生后24h内神经系统表现与临床分度（n）

表3 233例患儿生后3d内实验室检测值与临床分度关系（±s，U／L）

表3 233例患儿生后3d内实验室检测值与临床分度关系（±s，U／L）

临床分度 n BUN ALT AST LDH HBDH CK CK－MB轻度 115 4.3±1.7 30.2±1.7 36.5±10.7 425.0±9.8 288.0±86.2 296.8±76.3 38.8±22.4中度 70 9.6±7.1 85.0±50.6 142.0±105.2 648.0±65.5 370.3±128.8 556.3±98.5 98.5±65.3重度 48 14.7±5.9 84.7±26.4 177.0±95.6 687.5±115.3 684.0±96.9 797.2±133.5 343.5±102.5 F 82.56 95.47 82.93 416.29 253.73 481.86 433.79 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3结果表明，实验室资料完整的233例患儿在生后3d内除轻度HIE患儿BUN、ALT、AST在正常范围外，其余患儿的检测值均呈明显异常。其中BUN、AST、CK、LDH、HBDH、CK和CK－MB检测值在重度、中度患儿均高于轻度（P＜0.01）；ALT、AST、LDH值在中、重度组均明显增高，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），其余指标中重度比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

各项检验值与临床分度的等级相关分析显示，BUN、HBDH、CK、CK－MB与临床分度的相关性有统计学意义（P均＜0.01）。

2.4 头颅CT检查结果 398例患儿头颅CT平扫报告异常338例（84.9%），其中轻度170例，中度103例，重度65例。合并颅内出血190例（47.7%），蛛网膜下腔出血166例（87.4%），硬膜下出血8例（4.2%），脑实质及脑室内出血16例（8.4%）。其中临床轻度205例和临床中度131例中各有46例（22.4%）、14例（10.7%）头颅CT报告未见异常。

2.5 不良预后情况 对其中采用综合治疗的185例患儿在3月龄时进行神经心理评估，见表4。

表4 185例患儿在3月龄时神经心理评估结果（n）

表4可见，发育商差者38例（20.5%）均为临床分度为中、重度者，对其继续康复干预，营养脑细胞药物配合高压氧治疗。后期随访305例，轻度者152例中预后不良2例（1.3%），中度者105例中7例（6.7%），重度者48例中14例（29.2%），总预后不良率7.5%。

3 讨论

临床诊断 HIE，必须有明确的异常围产史［2］。胎儿产前缺氧主要是急、慢性宫内窘迫，原因多数与孕母患有全身性疾患有关，如妊高症、重度贫血、糖尿病、心肺疾患等；或由胎盘、脐带异常；产时窒息是新生儿缺氧的常见原因，也是宫内窘迫的延续；生后缺氧的原因主要是严重影响机体氧合状态的新生儿疾病，如胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、频发呼吸暂停、重度溶血、休克等［5，6］。本组资料采用国内相关文献中研究最多的20种HIE危险因素设计表格，统计各异常围产史在资料中出现的次数，并计算构成百分比，结果依次为：急性宫内窘迫、窒息、催产素助娩、脐带、胎位和羊水异常以及胎头吸引助娩，与相关文献记载基本一致［1，4，5］。提示产力不足、滞产是宫内缺氧的重要原因之一。

HIE的神经系统症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72h达高峰，随后可逐渐好转，严重者恶化、死亡。本组病例资料亦按照诊断指南［2］自制表格，对各组临床症状进行统计，显示：轻度常表现为过度兴奋，如激惹、肢体抖动，睁眼时间过长，凝视，少数有短暂嗜睡；肌张力多正常，原始反射多表现亢进，部分正常，少数减弱；无惊厥症状。中度常有意识障碍，生后2～3d最明显，肌张力增强者多，部分减弱，原始反射多减弱，72.5%出现惊厥，多呈微小发作，表现为凝视、眨眼、撮嘴、阵发性憋气伴面色青紫、上肢划船样动作。重度患儿多有昏迷，多伴反复、持续性惊厥，伴明显脑干症状，表现为中枢性呼吸衰竭，呼吸暂停，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失。本组轻、中度患儿几乎无脑干症状，中、重度前囟门张力随病情加重张力越高。

本组患儿临床中度及重度者ALT明显高于轻度者，但重、中度之间差别不大，因ALT增高主要代表肝细胞坏死或细胞膜通透性增加，说明中、重度肝功受损程度差别不大。BUN反映肾小球率过滤功能，本研究临床轻度者BUN正常，其余均高于正常，说明中重度者肾小球率过滤降低，肾血流减少，循环功能不良。经等级相关分析发现本组患儿BUN、HBDH、CK、CK－MB与临床分度呈正相关（P均＜0.01）。HBDH可反映脑、心、肾综合受损程度，CK、CK－MB反映心肌受损情况。相关文献亦显示缺氧后的脑损害常常与其他重要脏器损害并存，窒息缺氧是各种脏器损伤和功能障碍的病理基础，血流动力学紊乱是新生儿窒息致多脏器损伤的主要原因［7，8］。因此，生后3d内血清BUN、HBDH、CK、CKMB检测可作为临床判断病情及预后的参考指标。

随着基层医院CT检查的普及，为新生儿缺氧缺血性脑病诊断及预后判断提供很大帮助，虽然近来提倡HIE诊断应首选核磁共振检查［9，10］，但在基层医院脑CT因可直观反映脑组织病变大小、位置、范围，确定有无颅内出血及类型等，仍然具有无可替代的作用。本组HIE患儿头颅CT异常报告率84.9%，在临床轻度和中度者各有22.4%、10.7%头颅CT无异常发现。笔者认为CT诊断主要观察脑白质密度的范围等明确HIE的病理类型，临床表现结果是基于患儿全身脏器功能状态的综合表现，病情判断及分度应综合考虑，以临床表现优先。轻、中度患儿合并颅内出血多以蛛网膜下腔出血为主，重症患儿合并脑实质及脑室内出血较多。提示蛛网膜下腔出血在HIE中高发原因与缺氧、酸中毒及产伤等引起毛细血管通透性增加，血液外渗密切相关。

HIE目前尚无特效治疗方法，特别是重症HIE，致残率高。目前虽然在具体药物使用上如纳洛酮、呋塞米、糖皮质激素等均有争议［11］，但早期治疗多推崇以预防为主、支持治疗、控制惊厥和脑水肿为主的“三维持、三对症”传统方法，并得到了广泛实践和肯定［12］。目前HIE的治疗在神经生长因子、亚低温疗法、氧自由基抑制剂和清除剂、免疫疗法、转基因治疗及神经干细胞移植等领域的研究较多，部分成果逐渐应用于临床［13，14］。高压氧治疗在国内的应用及相关研究［15］亦显示能改善脑细胞有氧代谢，消除脑水肿，抢救濒死的缺氧脑细胞，改善神经系统预后。本组系统治疗的305例HIE患儿总预后不良率7.5%，明显低于文献统计25%～28%［18］，但重度HIE预后差。目前国际上流行的HIE运动功能康复方法主要是vojt和bobath法［16，17］，HIE患儿脑功能恢复需要循序渐进的缓慢过程，小儿五项神经心理发育评估对预后判断及指导康复治疗有重要作用，发现发育商低下者坚持多疗程康复干预治疗，注重医患沟通，增强患儿家属康复治疗信心至关重要，采取医院与家庭康复相结合，综合、早期、连续、坚持治疗，可取得良好效果。

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734100甘肃 张掖，甘肃省山丹县妇幼保健院儿科

陈恒喜（1976－），男，主治医师。研究方向：新生儿疾病的诊断与治疗，E－mail：chx369chx＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.012

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1674－3865（2012）04－0315－04

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刘颖）

名医经验