多时段血糖控制对糖尿病心血管病变转归及与TNF-α和IGF-1关系的研究▲

钟立新 李必迅 秦志琳 甘文玉 刘晓梅 吴 森

(1广西壮族自治区第三人民医院，南宁市 530021;2广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021)

多时段血糖控制对糖尿病心血管病变转归及与TNF-α和IGF-1关系的研究▲

钟立新1李必迅2*秦志琳1甘文玉1刘晓梅1吴 森1

(1广西壮族自治区第三人民医院，南宁市 530021;2广西医科大学附属肿瘤医院，南宁市 530021)

目的探讨多时段血糖控制在糖尿病心血管病变治疗中的作用。方法对76例确诊为2型糖尿病的病人每月进行多时段血糖监测，并根据结果进行降糖药物调整使血糖稳定;而对照组的35例患者则根据空腹及早餐后血糖监测调整降糖药物。所有病人定期检查血糖、血压及HbA1c、心电图、心脏B超、动态心电图等;所有观察对象进行受试前后TNF-α和IGF-1的检测。结果多时段血糖控制组其心血管病变改善及稳定的阳性率高于对照组，而发生心血管病变加重的阳性率低于对照组;多时段血糖监测与控制的糖尿病病人2年后 TNF-α和 IGF-1水平低于对照组(P＜0.05)。结论多时段血糖控制可延缓2型糖尿病心血管病变的发生和发展，并对心血管病变有改善作用，能降低TNF-α和IGF-1的表达。

糖尿病;心血管病变;多时段血糖监测与控制;TNF-α;IGF-1

随着糖尿病研究的不断深入，高血糖对人体的危害也得到进一步认识。血糖控制对糖尿病慢性并发症的影响是明显的。由于经济与技术的原因，对糖尿病病人血糖控制的重点常常放在早餐前后的血糖及HbA1c的控制［1］，这是有失偏颇的。本研究对76例2型糖尿病患者进行多时段血糖控制，并与35例进行早餐前后血糖控制的2型糖尿病病人进行为期2年的糖尿病心血管病变的临床观察比较，以了解多时段(三餐前后及晚上睡前)的血糖控制给病人带来的益处。

1 资料与方法

1.1 对象 111例2型糖尿病病人均为2001年4月至2004年12月在我院内分泌科的住院患者，或坚持在我院内分泌专科门诊观察治疗的病人，均为离休干部，门诊观察病人要求每周复诊1次。所有病人在入选前均行口服葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验，均符合1999年WHO的2型糖尿病诊断标准。病人随机分组(基本按照1∶2比例分组)，其中多时段血糖控制组76例，早餐前后血糖控制组35例。

1.1.1 多时段血糖控制组 本组患者76例，其中男61例，女15 例;年龄(74.51 ±9.98)岁，病程(13.52 ±8.46)年;该组病人在治疗的头2周内使用胰岛素或口服降糖药，将血糖控制在良好的范围内(乐康全2血糖仪检测)，即早上空腹血糖及中餐、晚餐前血糖≤6.1 mmol/L，三餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。以后在观察期内每4周检测1天三餐前后血糖6次。下列情况需要调整降糖药量或种类:连续两天同一时段血糖如餐前血糖≥7.0 mmol/L或≤4.5 mmol/L，及餐后2 h血糖≥8.8 mmol/L或≤4.5 mmol/L，或出现低血糖反应，或(并)查血糖≤3.9 mmol/L等情况时对降糖药物进行调整。调整降糖药的第3天再次利用血糖仪检查血糖，确保三餐前后血糖稳定在餐前血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L，任意时间血糖≥4.5 mmol/L。

1.1.2 对照组 对照组患者35例，其中男24例，女11例;年龄(71.51 ±13.84)岁，病程(15.71 ±9.28)年;该组病人除仅监测早餐前后的血糖外，其他各项要求同多时段血糖控制组。

1.2 方法 ①每位病例在进入实验前检测体重指数、血压;静脉血酶法测定FBG、PBG、HbA1c、心电图/运动平板、心脏B超、动态心电图等检测。②受试后每3个月检测体重指数、血压;静脉血酶法测定 FBG、PBG、HbA1c、心电图/运动平板、心脏B超、动态心电图等检测。

1.3 疗效判断 将出现糖尿病心血管病变及加重的病例列入阳性病例，未发生及好转的病例列入阴性病例。具体如下，①改善:连续3个月心绞痛症状明显减轻或较原来发作次数减少20%以上，心电图缺血改变减轻，原服用降压药物须减量方使血压稳定，Holter检查原有的房性或室性心律失常消失或减少20%以上。心脏超声检查同一部位心室心肌厚度减少5%以上者。②稳定:无心绞痛症状，或症状无改善及无加重者，或较原来发作次数减少及增加不足20%以上，或原心电图无变化，或原服用降压药物能使血压稳定或无高血压发生者，Holter检查原有的房性或室性心律失常减少或增加不足20%以上。心脏超声检查有同一部位心室心肌厚度无改变者。③加重:出现并发症或并发症加重者。出现心绞痛症状且心电图有缺血表现，或心绞痛症状加重，或较原来频繁增加20%，心电图出现缺血改变或加重，出现高血压，或在服用原量降压药物血压再次增高须调整降压药物或药量才能使血压稳定。出现心绞痛症状且心电图有缺血表现;出现房性或室性心律失常，或Holter检查原有的房性或室性心律失常增加20%以上。心脏超声检查有同一部位心室心肌厚度增加10%以上者。

1.4 检测项目 所有受试对象在受试前及观察结束时检测血浆TNF-α和IGF-1水平(单位pg/mL)，检测试剂设备为美国百噪夫公司生产。

1.5 统计学方法 资料输入计算机，采用统计软件PEMS进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组间性别构成比、年龄、病程、血压及处理前后HbA1c比较，差别均无统计学意义(P ＞0.05)，结果见表1。

表1 两组病人处理前性别构成比、年龄、病程、血压及处理后HbA1c情况比较

2.2 治疗效果 两组患者心血管病转归比较结果见表2。

表2 两组病人不同处理方法处理心血管病变转归比较 ［n(%)］

多时段血糖控制的病人其血压、心绞痛症状、心肌梗死及心肌缺血与房性或室性心律失常改善率明显高于对照组，而发生或加重的比率则明显低于对照组，经秩和检验P＜0.05，说明两组间疗效的差异有统计学意义，即多时段血糖控制可以改善心血管病变，而且发生心血管病变加重的危险低于对照组。

2.3 观察指标的变化 两组患者处理前后TNF-α和IGF-1水平变化比较结果见表3。

表3 两组病人不同处理方法处理前后TNF-α和IGF-1水平变化比较(单位:pg/mL)

两组研究对象受试前TNF-α和IGF-1水平差别无统计学意义;受试后多时段血糖控制组TNF-α水平低于对照组，而IGF-1水平高于对照组，差异有统计学意义。

3 讨论

糖尿病心血管病变如冠心病、高血压是糖尿病常见的并发症。十多年来，DCCT及 UKPDS等大量的研究证实［3～6］，空腹与餐后2 h血糖及HbAic的控制与糖尿病心血管病变等微血管病变的发生发展有密切联系。因此，目前临床上常常采用血糖控制水平的指标为空腹血糖、餐后血糖及HbA1c。DCCT的研究结果提示，糖尿病的强化治疗可以使HbA1c水平得到控制并且可以防止或延缓血管并发症的发生，但是强化治疗可以使严重低血糖的危险增加3倍，而且目前临床中尚未发明稳定的HbA1c标准品［7］。对于老年糖尿病病人来说，低血糖往往是致命的。为了了解病人血糖控制情况及减少低血糖发生，对病人进行多时段的血糖监测十分必要。临床工作中，我们发现单纯监测上午空腹及餐后血糖与HbA1c并不能完全准确地了解病人一天中的血糖变化。

本研究结果表明，进行多时段血糖监测并及时调整治疗方案的糖尿病病人，其高血压、心绞痛、心肌梗死、心肌缺血或异位心律失常的发生或加重的机会明显低于单纯监测上午空腹与餐后血糖及按照此结果调整治疗方案的糖尿病病人，两组处理结果经秩和检验P＜0.05，说明两组间疗效的差别有统计意义，进行多时段血糖监测及血糖控制的糖尿病病人的心绞痛症状及心肌缺血现象和异位心律失常可以得到明显改善。说明多时段血糖控制乃至全天的血糖稳定可以延缓糖尿病心血管病变发生，使其病情稳定或得以改善。

糖尿病血管并发症的发病机制尚未清楚。2型糖尿病普遍存在胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是高血压、冠心病的重要危险因素。高血糖及胰岛素抵抗可以通过多种血管炎性因子如 TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-1、CRP 引起血压增高并造成血管损害，从而引起血管病变的发生［2］。TNF-α是一种具有广泛生物活性的细胞因子，由活化的单核细胞产生，可以通过巨噬细胞参与组织重建导致血管慢性并发症。

本文资料显示，多时段血糖控制良好的病人与单纯空腹及餐后血糖控制病人2年后的HbA1c并没有统计学意义上的差异，说明对临床医生来说，在糖尿病血管并发症控制上仅仅注意控制糖尿病病人的空腹与餐后血糖及HbA1c是不够的。有条件的病人应该进行全天多时段的血糖监测，并根据血糖监测结果调整降糖药的种类及剂量，以使血糖更加稳定，而且可以减少发生低血糖的风险。

［1］ 贾伟平.血糖控制达标是预防糖尿病并发症的关键［J］.上海医学，2005，28(1):1 －2.

［2］ Fernandez-Real JM，Ricart W.Insulin resistance and cardiovascular inflammatory syndrome［J］.Endocrine Reviews，2003，24(3):278 －301.

［3］ Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin-dependent diabetes mellitus［J］.N Engl J Med，1993，329(14):977 －986.

［4］ UK Prospective Diabetes Study Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patient with type 2 diabetes(UKPDS33)［J］.Lancet，1998，352(9 131):837 －853.

［5］ Strtton IM，Adler AI，Neil HA，et al.Association of glycaemia macrovascularand microvascularcomplications oftype 2 diabetes(UKPDS35):prospective observational study［J］.BMJ，2000，321(7258):405－412.

［6］ American Diabetes Association.Implications of the diabetes control and complications trial［J］.Diabetes Care，2003，26(Suppl 1):525－527.

［7］ Hanssen KF.Blood glucose control and microvascular and macrovascular complications in diabetes［J］.Diabetes，1997，46(Suppl 2):s101－103.

Study on the relationship between multi-time blood glucose control and TNF-α，IGF-1 and disease turnover of diabetic cardiovascular disease

ZHONG Li-xin1，LI Bi-xun2，QIN Zhi-lin1，GAN Wen-yu1，LIU Xiao-mei1，WU Sen1

(1The 3th People's Hospital of Guangxi Autonomous Region，Nanning 530021，2Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China)

ObjectiveTo explore the effect of multi-time blood glucose monitoring on diabetic cardiovascular disease.Method 76 diagnosed type 2 diabetic patients of the multi-time control group were underwent multi-time glucose monitoring every month and adjusted hypoglycemic drug to stable blod glucose，while 35 patients of the control group were adjusted their hypoglycemic drug according only to fasting and postprandial blood glucose.All patients were regularily measured with blood glucose，blood pressure，HbAl1，ECG，cardiac B ultrasound，and DCG.TNF-a and IGF-1 of the two groups before and after study were measured as well.Result The rates of improvement and stability of diabetic cardiovascular disease in multi-time group were higher than those in control group，and their level of TNF-α and IGF-1 were lower than those in control group.ConclusionMulti-time blood glucose control can defer the onset of and development of complication of diabetic cardiovascular disease in type 2 diabetes，improve cardiovascular disease，and decrease the expression of TNF-α and IGF-1.

Diabetes;Cardiovascular disease;Multi-time blood glucose test and control;Tumor necrosis factor-α;Insulin-like growth factor-1

R 587.1

A

1673-6575(2012)05-0462-04

广西自然科学基金(合同号:2002019)

钟立新(1961～)，男，本科，副主任医师，研究方向:糖尿病。*通讯作者、课题负责人。

2012-05-17

2012-06-28)