重症监护病房医院感染菌分布与耐药性分析

陈淑兰，李正军，路娟，宋熙瑶，刘文博，罗文涛

(1.哈尔滨医科大学附属第一医院微生物科，黑龙江哈尔滨150001;2.哈尔滨医科大学附属第二医院检验科，黑龙江哈尔滨150086)

重症监护病房(ICU)患者病情危重，抵抗能力低下，行侵入性操作的机会较多，住院时间长，故细菌感染率比普通病房高4～5倍［1］，且感染菌株常为多重耐药。在ICU的危重患者中，因肺部感染而大量应用抗菌药物非常常见，因此，进行病原学监测，掌握感染病原菌的分布特点及对抗菌药物的耐药情况，为合理、有效地使用抗菌药物，减少耐药菌株产生，提高对感染的控制和疗效，协助临床医生治疗继发性感染，对近8 a来ICU患者感染的病原菌及其耐药性进行回顾性分析，为临床合理选用抗菌药物提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2003年1 月至2010年12月在哈尔滨医科大学附属第一医院ICU住院大于48 h的患者送检的临床标本经培养检出的病原菌(细菌和真菌)，剔除同一患者的重复菌株，共4 197株。其中细菌3 123株，细菌检出率为74.4%;真菌1 074株，真菌检出率为25.6%。标本来源包括痰液占79.1%，血液占8.4%，无菌体液(胸腹水、胆汁、组织、引流物、脓液)占8.1%，尿液占4.4%。

1.2 方法

1.2.1 分离培养及菌种鉴定方法将送检标本分别接种在相应的分离培养基上，35℃/30℃培养24～48 h观察结果，若培养基长出可见菌落，挑取可疑菌落进行鉴定。念珠菌进行芽管试验和接种于科玛嘉真菌显色培养基上，30℃培养24～48 h观察结果，根据产品说明书判断菌种。科玛嘉真菌显色培养基不能鉴定的菌种用API20C AUX酵母菌鉴定条或VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪YST卡进行菌种鉴定。丝状真菌用棉蓝染色直接镜检和培养相结合的方法进行鉴定;细菌VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪GN/GP进行菌种鉴定。

1.2.2 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的ESBLs确证试验对肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌做常规检测或VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪ASTGN09直接检测。抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测用头孢西丁(30 μg/片)，采用K-B纸片琼脂扩散法，按照NCCLS标准操作或VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定药敏仪ASTGP67直接检测。抗菌药物纸片购自英国Oxoid公司。

1.2.4 质控菌株及药敏试验方法白假丝酵母菌ATCC 90029(购自卫生部临床检验中心)。真菌药敏试验采用法国生物梅里埃公司ATB Fungus3药敏卡对5种常见抗真菌药物:5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑进行药敏试验，严格按说明书操作和判定结果。丝状真菌未进行药敏试验。大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、粪肠球菌ATCC 29212(购自卫生部临床检验中心)细菌药敏试验采用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪ASTGN09/ASTGP67进行药敏试验。

1.2.5 统计方法运用WHONET5.5软件进行耐药性统计分析。

2 结果与分析

2.1 病原菌的菌群分布

所有送检标本中共分离出4 197株病原菌，其中革兰阴性杆菌52.1%、革兰阳性球菌22.3%、真菌25.6%。阴性杆菌中非发酵菌占明显优势(占37.5%)。ICU感染病原菌的菌群分布及构成比见表1。

2.2 病原菌的耐药性

大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的耐药性见表2。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs率分别为66.4%和56.3%;非发酵菌的耐药性见表3，革兰阳性球菌的耐药性见表4。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检出率为70.1%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)75.8%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)38.7%。真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的不敏感率分别为0.8%、5.7%、20.9%、27.3%、8.4%。

表1 ICU感染病原菌的菌群分布及构成比Table 1 Distribution and composition of bacterial pathogens in ICU

表2 大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率Table 2 Antimicrobial resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agent

续表2

表3 非发酵菌对常用抗菌药物的耐药率Table 3 Antimicrobial resistance rates of non-fermenting bacteria

表4 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率Table 4 Antimicrobial resistance rates of Gram-positive cocci to antimicrobial agent

续表4

3 讨论

ICU中病原菌的感染特点:综合性ICU病房内集中了全院各科室的危重症患者，手术、创伤、长期卧床、各种严重基础疾病及侵入性诊治手段的应用等因素使ICU病人成为高危人群并发症多发以细菌感染最为常见［2］。感染是导致患者多器官功能衰竭和增加死亡率的主要因素，控制感染至关重要。本结果中，在4 197株病原菌中，病原性细菌占74.4%、真菌占25.6%，其比例为3∶1;而在3 123株病原性细菌中，阴性杆菌中非发酵菌占明显优势(37.5%);在阴性杆菌中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌为前5位优势菌，均为医院感染常见菌，尤其是ICU常见的感染菌［3-4］，革兰阳性球菌中以葡萄球菌属为主，其中金黄色葡萄球菌84.6%;凝固酶阴性葡萄球菌15.4%;MRSA及MRCNS的检出阳性率分别为75.8%和38.7%，MRS总检出率为70.1%。由此可见，MRS尤其是MRSA是ICU患者感染的主要革兰阳性球菌。病原菌中有25.6%为真菌，说明ICU中有25.6%的感染可能为真菌性二重感染，因此，临床应加强预防真菌性感染的发生。感染部位统计结果表明，痰液占79.1%，血液占8.4%，无菌体液占8.1%，尿液占4.4%。提示我院ICU患者感染以呼吸道感染为主，可能与患者使用机械通气、昏迷致咳嗽反射能力降低等有关［5］。引起肺内感染的比率明显高于普通病房的患者这是国内外绝大多数医院综合性ICU普遍存在的一个客观现象，难以避免。

ICU中病原菌的耐药及抗菌药物的使用:头孢替坦、美罗培南和亚胺培南对肠杆菌科细菌的活性较强，尤其是对产ESBLs菌其活性具有更加明显的优势;除34.9%的产酶肺炎克雷伯菌(均集中在2010年可能是1株菌的克隆株)耐药外，肠杆菌科其他细菌均对其敏感，因此头孢替坦、美罗培南和亚胺培南可作为治疗肠杆菌科细菌感染的有效药物，尤其是可作为治疗产酶菌的首选用药。产酶菌的耐药性普遍高于相应的非产酶菌;除美罗培南、亚胺培南、头孢替坦、阿米卡星及β-内酰胺酶抑制剂复合剂等抗菌药物外，产酶菌对其余抗菌药物的耐药率均在50%以上，且交叉耐药明显。近年来，鲍曼不动杆菌所致感染发生率明显增多，而且大部分发生于ICU内［6］，且为多重耐药甚至泛耐药，给临床治疗带来极大困难。本组结果可见，仅少数抗菌药物对非发酵菌的敏感性好，绝大多数抗菌药物均表现为高度耐药性，耐药率均在50%以上，非发酵菌对美罗培南、亚胺培南的敏感性不一，鲍曼不动杆菌的耐药率76.1%;嗜麦芽窄食单胞菌呈天然耐药;而铜绿假单胞菌的耐药率57.7%;洋葱伯克霍尔德菌对美罗培南、亚胺培南的敏感性存在一定的差异，对亚胺培南呈天然耐药，对美罗培南耐药率52.2%。而左旋氧氟沙星、米诺环素、复方新诺明对嗜麦芽窄食单胞菌具有较强的抗菌活性;复方新诺明和头孢他啶对洋葱伯克霍尔德菌具有较强的抗菌活性，这些抗菌药物可作为治疗相应细菌感染的有效药物。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，没有耐药株出现，喹诺酮类对革兰阳性球菌的抗菌活性差，除粪肠球菌对左旋氧氟沙星耐药率28.6%外，其耐药率均＞67%。因此万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺可作为革兰阳性球菌严重感染的首选药物。

分离出真菌1 074株，占总病原菌的25.6%，比文献报道［7］有明显的上升趋势。由于ICU患者大多数广泛使用抗生素、激素使人体微生态环境平衡失调，易发生血源性和泌尿道等的真菌感染。因此，临床对感染性疾病的治疗更要以病原菌的流行病学为依据，尽量避免因菌群失调导致的真菌上升。

ICU是危重患者集中的场所，为院内感染的高发区，故在临床选择抗生素时，应依据患者的临床症状、感染部位等，关键是要依据细菌培养和药敏结果，结合本院细菌感染的特点，合理使用抗菌药物，尤其对于高效广谱抗生素如碳青酶烯类抗菌药物，在使用过程应严密监测，定期对ICU做细菌流行病学以及药物敏感调查，同时加强病区环境微生物监测，从根本上减少医院感染的传播，降低患者的死亡率。

［1］ 李革，卢仙娥，邓济昌，等.重症监护病房获得性感染与传播机制研究［J］.中华医院感染学杂志，2000，10(6):404-406.

［2］ 陈淑贞，黄源春.外科重症监护治疗病房感染的病原学分析［J］.中国抗感染化疗杂志，2003，3(3):159-161.

［3］ 刘春林，徐红云，李红，等.我院ICU病房1999～2005年铜绿假单胞菌耐药性分析［J］.中国抗生素杂志，2007，32(4):256.

［4］ 王丽，马杰，李顺清，等.重症监护病房革兰阴性杆菌耐药性监测［J］.中华医院感染学杂志，2007，17(9):1145-1146.

［5］ 杨敬芳，时东彦，李继红，等.重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的病原学研究［J］.中国抗感染化疗杂志，2004，4(4):242-245.

［6］ 丘美娇.综合重症监护病房医院感染调查分析［J］.中国感染控制杂志，2004，3(1):22-23.

［7］ 邓辉.ICU和内科病区下呼吸道感染细菌分布情况的分析［J］.实用医技杂志，2006，6(12):35-37.