双套血培养对提高血流感染检出率和鉴别污染的评价

王坚镪， 汤 瑾， 庄亦晖， 陈 瑜， 高 锋

双套血培养对提高血流感染检出率和鉴别污染的评价

王坚镪， 汤 瑾， 庄亦晖， 陈 瑜， 高 锋

目的评价双套血培养在提高血流感染检出率及鉴别污染的临床价值。方法统计2010—2011年上海交通大学附属第六人民医院双套血培养的双次阳性率和单次阳性率，评价双次阳性和单次阳性在鉴别血培养污染中的差异。结果我院2010—2011年共送检双套血培养3 151例，占全年送检病例数的71.2%。共检出483例阳性，阳性率15.33%。其中双次阳性192例，阳性率6.09%；单次阳性291例，阳性率9.23%。结论双套血培养能够提高血流感染检出率并能鉴别分离菌的定植或污染，建议临床在诊断血流感染时送检双套血培养。

双套血培养； 血流感染； 检出率

血培养是诊断血流感染最有效的方法之一，快速、正确的检测出血流感染的病原菌可以提高患者的治愈率和降低病死率［1］。如何提高血流感染的检出率和鉴别分离菌株是否污染是临床医师和微生物实验室共同面临的挑战。血培养阳性率的提高能有效地帮助临床诊断血流感染。污染菌的鉴别不仅能帮助临床做出准确的诊断，还能减少抗生素的过度使用［2-4］。以往观点认为血培养中检出的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为污染菌，但随着创伤性诊断技术的开展和导管的使用，CNS引起的菌血症也日益增多［4-7］。鉴别CNS是导管相关性血流感染的病原菌还是污染对临床诊断血流感染有重要意义［3-4］。

材料与方法

一、材料

采用BD公司BACTEC 9240血培养仪，细菌鉴定使用西门子公司MicroScan Walkaway40Si鉴定系统。

二、方法

（一）血标本采集 同一患者分别在左右上臂皮肤穿刺点分别抽取血液进行双套血培养，1套血培养包括1瓶厌氧和1瓶需氧培养，每侧采血量为16～20 m L，分别注入2个血培养瓶中。2套血培养抽取间隔时间尽量小于5 min。

（二）定义 双次阳性结果，双套血培养均培养出同一种细菌；单次阳性结果，双套血培养只有1套培养出细菌。

（三）研究对象 回顾性研究2010—2011年我院双套血培养结果和患者病史。

（四）统计学分析 双套血培养的双次阳性结果和单次阳性结果的比较采用χ2检验。

结 果

一、血培养阳性检出率

2010年CLSI血培养操作指南中建议疑似血流感染患者应同时送检多套血培养。我院2010—2011年共送检血培养4 425例，其中双套血培养3 151例，占所有送检量的71.2%。其中双次阳性率和单次阳性率分别见表1。

双次阳性的检出结果依次为肠杆菌科细菌、CNS和金葡菌；单次阳性的分离菌依次为CNS，肠杆菌科细菌，不发酵糖革兰阴性杆菌，两者的分离菌分布存在差异。

二、双套血培养鉴别血培养污染的意义

对双套血培养结果进行分析，对培养阳性的患者病史进行回顾性调查，综合临床症状、其他检查和治疗效果等综合判断是否为血培养污染菌，单次阳性与双次阳性的污染菌结果见表2。

在双次阳性结果中，CNS的污染比率较低，只占检出菌的10.71%，在单次阳性结果中，这一比率高达96.52%。在不发酵糖革兰阴性杆菌和其他分离菌中，两者之间也存在差异。以上数据显示在CNS、不发酵糖革兰阴性杆菌和其他细菌的检出结果中，单次阳性结果不能有效的诊断血流感染，双套血培养的送检将有助于临床鉴别诊断血流感染。在肠杆菌科细菌和金葡菌的检出结果中两者没有差别，均为血流感染的病原菌，在此类病原菌的检测中，双套血培养有助于提高血流感染检出率，送检一套血培养可能会造成漏检。

分析双次阳性结果和单次阳性结果在鉴别CNS的定植和污染是否有统计学意义，结果见表3。

表1 双套血培养单次阳性与双次阳性的检出菌分布Table 1.The pathogens identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表2 双套血培养单次阳性与双次阳性的污染菌Table 2.The prevalence of contamination identified by duplicate blood cultures（single or double positives）

表3 双套血培养双次阳性和单次阳性在鉴别凝固酶阴性葡萄球菌污染中的差异Table 3.The ability of discriminating coagulase-negative Staphylococcus contamination by duplicate blood cultures（single or double positives）

传统观点认为血培养中检测到CNS为污染。随着静脉导管和医用植入物使用的增加，血培养中分离出CNS不能直接判断为血培养污染。由于单套血培养的结果具有偶然性和缺少可比性，所以在诊断CNS引起的导管相关性血流感染的临床价值较低。建议对使用静脉导管且有相关临床症状的患者要增加血培养的送检套数，最好同时对导管进行培养。

讨 论

随着近年来提倡双套血培养的送检，我院双套血培养的送检率逐年提高，2010—2011年我院双套血培养送检率已达71.2%，说明临床医师也逐渐认识到双套血培养在提高血流感染检出率和鉴别污染中的价值。对双套血培养阳性结果和分离菌种类分布分析认为，CNS、不发酵糖革兰阴性杆菌的单次阳性结果不能有效的鉴别分离菌是否污染，双次阳性结果对诊断血流感染的临床意义较高；单套血培养会造成血流感染中某些病原菌的漏检，双套或多套血培养能提高此类病原菌的检出率。

大量研究证明，血培养的污染菌大多是皮肤表面的正常菌群，血培养中分离到的CNS被认为是污染［6-8］。随着侵袭性操作的增加，CNS引起的导管相关性血流感染也逐渐增多。我院2010—2011年数据显示，CNS引起的血流感染共检出30例，占双套血培养的0.95%。CNS的污染率占双套血培养的4.51%。通过对2010—2011年双套血培养的结果分析，双次阳性与单次阳性对鉴别CNS污染存在统计学差异，建议单次CNS结果应和临床联系后分析定植或污染，如判断为污染则不需要进一步做药敏试验。由于不发酵糖革兰阴性杆菌和其他分离菌的样本量限制，不能进行有价值的统计学分析。

目前还没有鉴别血培养病原菌和污染菌的金标准，实验室结果结合临床症状可能是目前最可靠的方案。除了增加血培养送检套数，血培养阳性报告时间（TTP）被认为间接反映血流感染中的带菌量，是能够用于判断血培养污染的一个指标。研究认为CNS的TTP和血液带菌量的对数呈负相关，CNS血液带菌量的多少与其是否为污染菌有关［9-12］，建议临床和实验室在鉴别血培养污染时应结合TTP结果。

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Value of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination

WANGJianqiang，TANGJin，ZHUANGYihui，CHENYu，GAOFeng. （ClinicalLaboratory，ShanghaiSixthPeople′sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200233，China）

ObjectiveTo evaluate the utility of duplicate blood cultures in identifying bloodstream infection and discriminating contamination.MethodsThe results of duplicate cultures during 2010-2011 were analyzed in terms of single or double positive findings.The ability of discriminating contamination was compared between single and double positive cultures.ResultsDuplicate blood cultures were conducted for 3 151 blood samples in our hospital during the period from 2010 through 2011，about 71.2%of all the blood cultures in these two years.There were 483（15.33%）positive cultures，including double-positive for 192 samples（192／3 151，6.09%），single-positive for 291（9.23%，291／3 151）samples.ConclusionsDuplicate blood cultures can improve the detection of bloodstream infection and discrimination of contamination.Duplicate blood cultures should be recommended for identifying bloodstream infection.

duplicate blood culture； bloodstream infection； detection

R446.5

A

1009-7708（2012）06-0440-03

上海交通大学附属第六人民医院检验科，上海200233。

王坚镪（1972—），男，主管技师，学士，主要从事细菌检验及药敏检测。

高锋，E-mail：gao3507＠126.com。

2012-04-24

·综述·