CHINET 2011年北京协和医院细菌耐药性监测

朱任媛， 张小江， 赵 颖， 窦红涛， 王 贺， 王 瑶， 谢秀丽， 杨启文， 孙宏莉，徐英春， 陈 雨

CHINET 2011年北京协和医院细菌耐药性监测

朱任媛， 张小江， 赵 颖， 窦红涛， 王 贺， 王 瑶， 谢秀丽， 杨启文， 孙宏莉，徐英春， 陈 雨

目的了解北京协和医院临床分离细菌对抗菌药物的耐药性。方法除葡萄球菌属细菌采用Pheonix 100测定其药物敏感性外，其余菌株均采用纸片扩散法，参照CLSI 2011年版判读结果，用WHONET 5.4软件统计分析。结果2011年共收集非重复临床分离菌5 838株，其中革兰阴性菌4 288株，占73.4%，革兰阳性菌1 558株，占26.6%。取自呼吸道标本所占比率最高（49.2%），其次为尿液（11.9%）和血液（10.5%）。排在前6位的细菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和阴沟肠杆菌，分别占17.6%、12.0%、11.8%、10.3%、10.0%和4.6%。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）和奇异变形杆菌的ESBLs检出率分别为52.3%、28.8%和24.2%。产ESBLs株对大多数抗菌药物的耐药率比非产ESBLs株高。肠杆菌科细菌中出现对亚胺培南和美罗培南耐药的菌株。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为20.3%和15.5%。鲍曼不动杆菌除对米诺环素耐药率为19.2%外，对其他抗菌药物的耐药率均大于50%。鲍曼不动杆菌中泛耐药株的检出率为42.7%。甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌在各自菌种中的检出率分别为32.8%和76.3%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。屎肠球菌对多数药物的耐药率均高于粪肠球菌。肺炎链球菌中青霉素耐药株占3.5%。各组溶血性链球菌除对红霉素、克林霉素外，对多数测试的抗菌药物均较为敏感。结论细菌耐药性呈增长趋势，应重视耐药监测并加强抗生素的合理使用。

细菌； 抗菌药物敏感性； 耐药监测

随着广谱抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性越来越严重，尤其是多重耐药菌株以及泛耐药菌株的增加，使得抗感染治疗越来越棘手。及时准确地掌握细菌耐药性的变迁，对于指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义。现将中国细菌耐药监测网（CHINET）2011年北京协和医院的细菌耐药监测结果报道如下。

材料与方法

一、材料

（一）菌株来源 收集2011年1月1日至2011年12月31日临床分离株，去除同一患者相同部位的重复菌株。

（二）培养基和抗菌药物纸片 Pheonix 100革兰阳性菌鉴定／药敏试验卡，MH琼脂，链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂，流感嗜血杆菌用HTM培养基，上述试剂均为美国BD公司产品，抗菌药物纸片均为英国OXOID公司产品。

二、方法

（一）药敏试验 按照CLSI推荐的方法测定菌株的抗菌药物敏感性［1］，除葡萄球菌使用Pheonix 100进行MIC测定外，其余菌株采用纸片扩散法。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金葡菌ATCC 25923、粪肠球菌ATCC 29212、肺炎链球菌ATCC 49619和流感嗜血杆菌ATCC 49247。

（二）数据分析 实验结果采用 WHONET 5.4软件统计分析。

结 果

一、细菌及其分布

共收集非重复临床分离菌5 838株，其中革兰阴性菌4 288株（73.4%），革兰阳性菌1 550株（26.6%）。67.0%（3 913株）的菌株分离自住院患者，33.0%（1 925株）的菌株分离自门急诊患者。5 838株临床分离菌中呼吸道标本占49.2%（2 817株），尿液占11.9%（699株），血液10.5%（612株），生殖道标本8.2%（476株），伤口及脓液6.1%（359株），引流液5.0%（294株），直肠拭子及粪便4.8%（281株），组织标本0.8%（49株），脑脊液0.6%（33株），导管0.5%（32株），其他标本3.2%（186株）。主要菌种分布见表1。

表1 2011年临床分离株菌种分布Table 1.Distribution of bacterial species for the clinical isolates in 2011

二、革兰阴性菌的药敏试验结果

（一）肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌）、奇异变形杆菌中ESBLs阳性率分别为52.3%、28.8%和24.2%。产ESBLs株对多数抗菌药物的耐药率比非产ESBLs株高。对上述菌株耐药率低于20%的药物有阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌均出现对亚胺培南、美罗培南和厄他培南耐药的菌株。细菌对厄他培南的耐药率略高于亚胺培南和美罗培南。奇异变形杆菌对碳青霉烯类抗生素均敏感，见表2。

肠杆菌属、枸橼酸杆菌属细菌耐药率低于20%的药物为哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素和左氧氟沙星。有3株肠杆菌属细菌和2株枸橼酸杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南耐药。沙雷菌属细菌除氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛外，其他抗菌药物的耐药率在20%以下，有2株厄他培南耐药株，但对亚胺培南和美罗培南敏感，见表3。

（二）不发酵糖革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌耐药仍然较为严重，其除对米诺环素耐药率为19.2%外，对其他抗菌药物的耐药率均大于50%，其中泛耐药株（除外米诺环素）占42.7%（299／700）。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为20.3%和15.5%，泛耐药株占0.7%（5／686）。嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌对CLSI推荐的抗菌药物耐药率低于11%。见表4。

（三）嗜血杆菌属细菌 流感嗜血杆菌除对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑耐药率为49.4%外，对其他抗菌药物敏感率＜16%，见表5。

三、革兰阳性球菌对抗菌药物的药敏试验结果

（一）葡萄球菌属细菌 MRSA和MRCNS的检出率分别为32.8%和76.3%。MRSA和 MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率均显著高于MSSA及MSCNS，MRSA对上述抗菌药物耐药率均高于MRCNS，但是对甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑的耐药率则MRCNS显著较高（分别为70.3%和6.3%），未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌。见表6。

（二）肠球菌属细菌 粪肠球菌对所有抗菌药的耐药率均显著低于屎肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为35.5%和66.2%，屎肠球菌中出现少数对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株，而粪肠球菌对万古霉素则全部敏感。均未发现对利奈唑胺耐药株，见表6。

（三）链球菌属细菌 58株肺炎链球菌中1株来源于脑脊液标本，青霉素E试验结果显示MIC为2 mg／L，为PRSP；其余57株非脑脊液来源标本统计结果中PRSP、PISP和PSSP分别为3.5%、3.5%和93.0%，肺炎链球菌对阿莫西林-克拉维酸、阿奇霉素、红霉素、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲口恶唑耐药率高。氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星较为敏感。未发现对利奈唑胺、万古霉素耐药株。其他溶血链球菌除对红霉素、克林霉素较为耐药外，对多数抗菌药物均较为敏感，见表5。

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species（%）

表3 肠杆菌科其他细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 3.Antimicrobial susceptibility of other Enterobacteriaceae species（%）

表5 肺炎链球菌、β溶血链球菌和流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 6.Antimicrobial susceptibility of Streptococcuspneumoniae，hemolytic Streptococcus and Haemophilusinfluenzae（%）

表6 葡萄球菌属和肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率（%）Table 5.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.（%）

讨 论

2011年本院分离的5 838株非重复临床分离株。排在前6位的细菌依次为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和阴沟肠杆菌，分别占17.6%、12.0%、11.8%、10.3%、10.0%和4.6%，与本院2010年的数据相近。大肠埃希菌、克雷伯菌属细菌和奇异变形杆菌的ESBLs阳性率分别为52.3%、28.8%和 24.2%，与本院2010年的数据（56.2%、30.4%和17.4%）相比变化不大，与2010年中国CHINET耐药监测数据［2］（56.2%、43.6%和5.5%）相比克雷伯菌属细菌所占比率较低，奇异变形杆菌的比率较高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的细菌占0～8.7%。与本院2010年的数据（0～10.5%）相比变化不大，与2010年中国CHINET耐药监测数据（1.4%～12.2%）相比较低。近年来国内外均出现了对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌，此种细菌耐药的主要机制是产碳青霉烯酶。碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯类抗生素，并可以水解其他广谱抗生素。目前已发现的碳青霉烯酶有70多种，并可以通过质粒和染色体介导，引起耐药性的水平或垂直传播［3］。国内已有多个省市报道了产KPC-2型碳青霉烯酶的细菌［4-5］。

不发酵糖革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌所占比率仍高于铜绿假单胞菌，并呈现多重耐药。本研究中鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为64.4%和67.0%，与我院2010年的监测数据（72.1%和72.5%）相比略有降低，与2010年中国CHINET耐药监测数据 （57.1%和58.3%）相比较高，而且鲍曼不动杆菌泛耐株占42.7%，远高于2010年中国CHINET耐药监测数据（21.4%）。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的的耐药率（20.3%和15.5%）与我院2010年的监测数据（20%和15.3%）相比变化不大，与2010年中国CHINET耐药监测数据（30.8%和25.8%）相比较低，铜绿假单胞菌泛耐药株0.7%，低于2010年中国CHINET耐药监测数据（1.7%）。鲍曼不动杆菌的耐药机制主要是由质粒、染色体介导等，包括耐药酶的产生，外膜蛋白的减少、缺失或突变，药物“外排泵”的形成，药物作用靶位的改变，整合子等耐药基因转移元素的参与等5个方面。此菌所引起的感染治疗非常困难，病死率高，有报道表明大剂量的头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素、黏菌素或多黏菌素B是可选择的治疗方案［6］。并有研究表明耐亚胺培南的铜绿假单胞菌携带多种金属酶基因，但主要是由于外膜通道蛋白基因Opr D2缺失引起，阿米卡星与头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦联合治疗可能有效［7］。

本研究中，葡萄球菌属、肠球菌属细菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺依然保持着高度敏感。MRSA检出率为32.8%，低于2010年中国CHINET监测数据51.7%［5］，可能与我院医务人员注意手卫生有关。目前国内尚未出现万古霉素耐药的金葡菌（VRSA）。但临床上已经有关于异质性万古霉素中介的金葡菌（h VISA）导致临床万古霉素治疗失败的病例报道。有研究显示我国h VISA分离率为13%～16%［8］，h VISA对多种新一代抗菌药物如达托霉素、头孢吡普以及利奈唑胺敏感［9］。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素的耐药率分别为0和3.8%，与2010年数据相近（0和4.2%）。出现6株万古霉素耐药的屎肠球菌。屎肠球菌耐药主要是van A的产生［10］。有研究表明加强抗菌药物使用的管理以及医院感染控制措施，可能有效地降低和控制 VRE的暴发流行［11］。

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是社区获得性肺炎的主要病原菌。PRSP越来越引起人们的关注，与2010年中国CHINET耐药监测（12%）相比我院的PRSP的分离率较低的。本资料显示肺炎链球菌除对青霉素耐药外对阿莫西林-克拉维酸、阿奇霉素、红霉素和克林霉素耐药率高。对氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星较为敏感。近年来肺炎链球菌对β内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药的耐药率呈上升趋势。β溶血链球菌中出现青霉素、头孢曲松、头孢噻肟和头孢吡肟的不敏感株，及嗜血杆菌属细菌出现头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟-氨曲南、阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的不敏感株。CLSI指出这些菌株应该重新鉴定并用琼脂稀释法或E试验等稀释法加以验证。

本研究提示，临床上耐药菌的不断出现尤其是多重耐药或泛耐药菌株，应当引起重视。加强合理使用抗菌药物的监督和管理，积极有效的控制医院感染的暴发流行。遏制细菌耐药性上升的势头，已经刻不容缓。

［1］ Clinical and laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.CLSI documents M100-S21，CLSI，2011.

［2］ 朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329.

［3］ Bush K，Jacoby GA.Updated functional classification of betalactamases［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（3）：969-976.

［4］ Wei ZQ，Du XX，Yu YS，et al.Plasmid-mediated KPC-2 in aKlebsiellapneumoniaeisolate from China［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2007，51（2）：763-765.

［5］ Yang Q，Wang H，Sun H，et al.Phenotypic and genotypic characterization of Enterobacteriaceae with decreased susceptibility to carbapenems：results from large hospital-based surveillance studies in China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（1）：573-577.

［6］ Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance？［J］.Int J Antimicrob Agents，2009，33（5）：405.

［7］ 时东彦，魏宏莲.5年间耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药性监测及耐药机制探讨［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（12）：1654-1656.

［8］ Sun W，Chen H，Liu Y，et al.Prevalence and characterization of heterogeneous vancomycin-intermediateStaphylococcusaureusisolates from 14 cities in China［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2009，53（9）：3642-3649.

［9］ 孙闻嘉.我国异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（h VISA）的发生率、分子流行病学及病例对照研究［D］.中国协和医科大学，2008.

［10］ 王贺，徐英春，谢秀丽，等.万古霉素耐药肠球菌的同源性及耐药机制分析［J］.中国医学科学院学报，2008，30 （5）：521-524.

［11］ Ozorowski T，Kawalec M，Zaleska M，et al.The effect of an antibiotic policy on the control of vancomycin-resistant enterococci outbreak and on the resistance patterns of bacteria isolated from the blood of patients in a hematology unit［J］.Pol Arch Med Wewn，2009，119（11）：712-718.

CHINET surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates in Peking Union Medical College Hospital during 2011

ZHURenyuan，ZHANGXiaojiang，ZHAOYing，DOUHongtao，WANGHe，WANGYao，XIEXiuli，YANGQiwen，SUNHongli，XUYingchun，CHENYu. （ClinicalMicrobiologyLaboratory，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChinaAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China）

ObjectiveTo investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Peking Union Medical College Hospital during 2011.MethodsDisc diffusion method was used to conduct antimicrobial susceptibility testing for all the bacterial strains exceptStaphylococcuswhich was tested by using the Phoenix 100.All the data were analyzed by WHONET 5.4 software according to the breakpoints of CLSI 2011.ResultsA total of 5 838 nonduplicate clinical isolates were collected during 2011，of which gram negative rods and gram positive cocci accounted for 73.4%and 26.6%，respectively.The main source of the pathogens was respiratory specimens（49.2%），followed by urine（11.9%）and blood（10.5%）.Escherichiacoli（17.6%）was the most frequently isolated bacteria，followed byAcinetobacterbaumannii（12.0%），Pseudomonasaeruginosa（11.8%），Klebsiellapneumoniae（10.3%），Staphylococcusaureus（10.0%），andEnterobactercloacae（4.6%）.The prevalence of ESBLs was 52.3%inE.coli，28.8%inKlebsiellaspp.（Klebsiellapneumoniae，Klebsiellaoxytoca）and 24.2%inProteus mirabilis.ESBLs positive strains were more resistant to most antibiotics than the ESBLs negative strains.SomeEnterobacteriaceaestrains were resistant to imipenem or meropenem.The percentage of theP.aeruginosastrains resistant to imipenem and meropenem were 20.3%and 15.5%，respectively.More than 50%of theA.baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline，to which only 19.2%were resistant.The prevalence of pandrug-resistant strains was 42.7%inA.baumannii.Methicillin-resistant strain was found in 32.8%of theStaphylococcusaureus（MRSA）isolates and 76.3%in the coagulase-negativeStaphylococcus（MRCNS）isolates.No staphylococcal strain was resistant to vancomycin，teicoplanin or linezolid.More of theE.faeciumstrains were resistant to most of the antibiotics tested thanE.faecalis.The prevalence of penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae（PRSP）strains was 3.5%.HemolyticStreptococcusstrains were more sensitive to most antibiotics except erythromycin and clindamycin.ConclusionsBacterial resistance is still on the rise.We should pay more attention to resistance surveillance and the rational use of antibiotics.

bacterium； antimicrobial susceptibility； resistance surveillance

R378

A

1009-7708（2012）06-0428-07

中国医学科学院北京协和医院细菌室， 100730。

朱任媛（1978—），女，技师，学士，主要从事临床微生物检验。

徐英春，E-mail：xycpumch＠yahoo.com.cn。

2012-04-24

·论著·