苓桂术甘汤合小青龙汤加减治疗过敏性咳嗽

刘延青 刘国凯 李兰珍

(1. 甘肃中医学院，甘肃 兰州 730000； 2.北京中医药大学东直门医院麻醉科，北京 100700)

过敏性咳嗽是临床呼吸系统中常见的慢性咳嗽，西医认为过敏性咳嗽也称过敏性支气管炎，是一种免疫性疾病,患者可合并喷嚏、流鼻涕等过敏性鼻炎症状，国外许多医生称其为过敏性鼻-支气管炎。过敏性咳嗽有别于咳嗽变异性哮喘[1-2]，其相当于中医的“咳嗽”讨论范畴。抗过敏治疗有效,但此病有易复发难治愈的特点。国内外对过敏性咳嗽的文献报道不多,尚未形成统一的理论体系,未引起人们重视。自2009年以来，我们通过实践认识到此病的主要发病病因病机为寒饮痰湿蕴肺,肺失肃降所致,临床中应用中药苓桂术甘汤合小青龙汤加减治疗此病，收到比单纯应用西药更显著的不易复发易治愈的疗效, 报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 共观察90例，其中男48例，女42例，年龄25～60岁；病程最短2个月，最长6年。将患者随机分为治疗组(中药治疗组)45例，其中男24例，女21例；对照组(西药组)45例，其中男25例，女20例。治疗组与对照组在性别、年龄、病程等方面均无统计学差异。过敏性咳嗽的临床特征是：(1)既往无任何过敏史，起病急，病程短，发病前可有咽痒前驱症状。(2) 超过2个月的无原因的咳嗽，咳嗽持续时间较短，呈阵发性刺激性干咳，或有少量白色泡沫样痰；一般外出或闻及刺激性气味如花粉等而出现，时作时止。(3)肺部听诊无哮鸣音及湿罗音等阳性体征，拍片或CT检查无明显异常。 (4)肺功能检查：肺活量正常或接近正常；支气管舒张试验阴性。(5) 应用多种抗生素治疗无效，抗过敏治疗有效[1]。

1.2治疗方法 对照组口服西药博利康尼片，2.5～5 mg/次，每日2～3次；开瑞坦片(氯雷他定片)一次1片(10 mg)，一日1次；治疗组口服苓桂术甘汤合小青龙汤加减治疗。药用：茯苓16 g，桂枝8 g，白术10 g，炙麻黄12 g，白芍12 g，细辛4 g，干姜4 g，清半夏12 g，五味子4 g，炙甘草8 g。 (加生姜三片，大枣三枚，水煎服，日一剂，早晚分服)。若咽喉肿疼者，加桔梗12 g，牛蒡子、玄参各10 g；痉咳重者，加地龙9 g、蝉蜕8 g。1周为1个疗程。

1.3疗效判定标准 有效：发作性咳嗽基本消失，或咳嗽明显减轻；无效：超过1个疗程，咳嗽仍未消失或无改善或加重。

1.4统计学处理 采用χ2检验处理数据，P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

治疗组：在第1疗程结束后，有效40例,无效5例，总有效率88.89%。对照组：在第1疗程结束后，有效27例，无效18例，总有效率60.00%。二个组进行2×2列联表资料的χ2检验，得χ2=9.870,P值<0.05,两组差异有统计学意义，可以认为治疗组有效率高于对照组有效率。见表1。

表1 中药治疗组、对照组治疗过敏性咳嗽的效果

3 讨 论

3.1过敏性咳嗽的病因病机

当今天地气运，气候反常，湿寄旺于四季，一年之中湿邪可以常有，为害与人实多，且今人又恣食生冷及反季蔬菜瓜果，贪饮酒醪，嗜好茶茗，以多饮快食为尚，况且现今生活工作压力极大易伤脾耗气,易致阳衰土湿,足太阴脾以湿土主令,手太阴肺以湿土化气,湿旺脾亏,水谷消迟,则肺气壅滞,不能化水,肾水凝瘀,不能化气。气不化水,则郁于上而为痰,水不化气,则停积于下为饮。湿与痰有密切的关系，湿滞过甚可化为浊饮，而浊饮又可化为顽痰，黄元御认为：“痰饮者，肺肾之病者，而根源于土湿，肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本。”而痰饮属阴邪，更伤阳气，加之其性粘稠固结，滞涩不散，随气无处不到，故难以涤除。肺阳不足，肺体何以温煦？肺气何以宣发肃降？导致脾转输到肺的水液不能正常布散，聚而为水湿痰饮；痰饮蓄于肺,水湿痰饮滞塞肺胞，而成伏痰。热时肺胞松缓，故病犹轻，至冷时肺胞缩而不盈，气血受阻是以其病加剧，故此病反复发作[3]。且患者在肺阳不足，卫外不固易感外邪时，外邪引动伏痰寒饮，肺失宣发而发此病。所以,这与大量长期应用清热化痰及祛风之药治疗过敏性咳嗽有不妥之处。且脾肾阳虚多伴免疫功能低下，故现今痰饮是导致过敏性咳嗽的主因。

肺为娇脏,肺主宣降。肺的宣发与肃降虽然是对立统一的但又是肺功能活动不可分割的两方面。在生理上肺只有宣、降,才能保证正常的呼吸；才能朝百脉,行气血,布精微,排废物；才能水道通畅,才能维持正常的水液代谢。

中医认为咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。但笔者经多年的临床实践体会到对过敏性咳嗽,虽以咳嗽为主症,有别于哮证,但其基本病机仍为外邪犯肺,引动寒饮伏痰, 肺失宣发而发此病。但仔细分析病案,病机多为虚实夹杂：肺阳不足,卫气不固(易感外邪)；脾肾阳虚(运化失职,气化无力，致寒饮痰湿内伏)，且寒饮痰湿为发病的宿根。

3.2治则方药

究之痰饮为病因，应用温药和之的治法,振奋脏腑的阳气功能,以开腠理,通水道,使痰饮得以温化[4]。且补肾先要健脾,且《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪”。故此病治以温阳化饮，健脾利湿化痰。方选苓桂术甘汤合小青龙汤加减[5]。方中茯苓，桂枝为君。茯苓：甘淡而平，入心肺脾胃肾五经，淡渗以利水饮，健脾渗湿,以治痰饮之本, 得桂枝有辛甘化阳之妙。《世补斋医书》云：“茯苓一味,为治痰诸药,痰之本,水也,茯苓可以行水；痰之动,湿也,茯苓又可以行湿”。桂枝：辛甘而温，入心、肺、膀胱三经，既能温经通阳，又能化气利水，二者相伍温阳利水,温化痰饮,且有开太阳之义。干姜和细辛为臣药。干姜，细辛：温中散寒，温散肺寒,脾阳生且肺阳复则痰饮化肺气宣。咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜和细辛。佐以白术，五味子，制半夏和白芍。白术：甘苦温以健脾燥湿助脾运化，得桂枝有辛甘化阳之妙则脾阳健运之力更宏，水湿自除;纯用辛温发散之药，既恐耗伤肺气，又须防温燥伤津，且肺为华盖,禀清肃之体,配伍五味子蔹气降气，白芍养血敛阴以佐制之用。制半夏：祛痰和胃而散痰结,以温通胃阳。炙甘草：益气和中，又能调和辛散酸收之间，是兼佐使应用。如感冒风寒，嚏喷流涕，恶寒，加荆芥、生姜、苏叶以解表邪宣肺。甚者为齁喘，可加橘皮、杏仁以降肺气。若肺生热，加麦冬、生石膏。若胆火刑金，加芍药、贝母以清胆肺。临床缓解期肺阳不足者,服玉屏风散加味;脾肺阳虚者,六君子汤加干姜、细辛、桂枝等;肺肾阳虚者,金匱地黄丸合甘草干姜汤加减。

3.3现代药理研究

苓桂术甘汤现代药理研究表明,能明显增加正常小鼠免疫器官质量,同时亦提高胸腺和脾脏指数,加强MPS吞噬活性,促进小鼠血清溶血素抗体生成和淋巴细胞的转化、分裂,对非特异性和特异性免疫均有增强作用。小青龙汤能选择性抑制I型变态反应的IPR和 LPR,通过对组胺的拮抗作用抑制IPR,通过对细胞因子的拮抗作用或抑制病理性细胞因子产生抑制LPR ,从而起到免疫调节和抗炎作用[6]。

[1] 张趁英，徐丽华.过敏性咳嗽与咳嗽变异性哮喘的临床区别[J]. 长春中医药大学学报,2009,25(1):53-54.

[2] 少华,胡华成．过敏性咳嗽和咳嗽变异性哮喘的比较[J]．国外医学：呼吸系统分册，2003，23(1)：55.

[3] 黄元御.全书医学[M].北京：中国中医药出版社，1998：665-666.

[4] 杨平,邵启峰.苓桂术甘汤临床应用[J].现代中医药,2009,29(3):63.

[5] 许鹏飞,石效平,王君.小青龙汤治疗咳嗽变异性哮喘20例临床研究[J].现代中西医结合杂志, 2002，16(1):32-34.

[6] 朱晓宏.小青龙汤现代药理研究及临床应用概括[J].国医论坛,2007,22(6):52-53.