肺癌肉瘤13例临床分析

杨文静 张百华 王永岗 张宏图

癌肉瘤(carcinosarcoma，CS)是1种含癌和异源性肉瘤成分(如骨、软骨、横纹肌等)的混合性恶性肿瘤，原发生于肺部者较罕见，2004年WHO病理分类将肺癌肉瘤(pulmonary carci-nosarcoma，PCS)归为肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma,PSC)，对于其远期生存率、预后影响因素及治疗方式，国内外文献报道不一。我院1999年5月至2011年6月，共收治患者13例，现分析13例肺癌肉瘤的临床资料，探讨其临床特点、预后影响因素及治疗方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组13例肺癌肉瘤患者，11例在我院行手术治疗后经病理检查证实为癌肉瘤，2例在外院行根治术后病理切片经我院会诊为癌肉瘤，男性8例，女性5例(比例1.6/1),中位年龄56岁(37～77岁)，其中50岁以上患者占84.6%。

1.2 临床特点

主要临床症状：咳嗽、痰血8例(61.5%)；胸闷气短4例(30.8%)；胸背痛3例(23.1%)，其中1例伴有双膝关节痛、杵状指。中位病程3个月(1周～4年)。有吸烟史者10例(76.9%)，其中90%吸烟时间在30年以上，且每日吸烟不少于10支。

1.3 检查方法

13例患者术前均行CT检查，病变位于左肺上叶7例(53.9%)，右肺上叶2例，右肺下叶2例，右肺中叶1例，右支气管肺癌1例。肿瘤直径平均6.7 cm(2.0～11.0 cm)，其中实质型病变中75.0%(6/8)肿瘤直径≥6 cm，其中3例可见与胸壁关系密切(23.1%)。5例可见纵隔淋巴结肿大(38.5%)。本组中行支气管镜检查6例，镜下可见支气管内不规则肿物或黏膜粗糙、管腔狭窄者4例(66.7%)，细胞学刷检阳性3例(50.0%)，活检病理仅有1例见鳞癌细胞(16.7%)，均未见肉瘤成分。9例行痰细胞学检测，阳性率(包括重度不典型增生)为33.3%。 结合CT及FOB检查，实质型8例(61.5%)，腔内型5例(38.5%)。

1.4 治疗方式

全组肺癌肉瘤患者均行手术治疗，其中11例为根治手术，2例为姑息性手术，根治性切除率84.6%。根治性手术中单纯肺叶切除7例(53.9%)，肺叶+肺段切除1例，肺叶+左肺动脉干侧壁切除1例，右全肺袖状切除1例，右肺上叶袖状切除1例； 11例行手术治疗者均行纵隔淋巴结清扫术。2例行姑息性手术者中1例行楔形切除及部分胸壁切除；另1例行肺叶切除+部分胸壁切除，两者均在肋骨断端见癌成分(R1切除)。3例术后辅助化疗，方案分别为顺铂+吉西他滨、奥沙利铂+紫杉醇脂质体、阿霉素+环磷酰胺；2例术后辅助放疗。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS18.0对上述数据进行统计学分析， 采用Kaplan-Meier法对可能影响预后的因素进行单因素分析，应用Log rank检验进行统计学比较。

2 结果

2.1 术后病理检查结果

依据WHO肺癌肉瘤病理学诊断标准，术后切除标本经病理及免疫组化检查证实为癌肉瘤，癌成分中为鳞癌7例(53.9%)，腺癌4例(其中1例合并小细胞癌)，腺鳞癌1例，未分化癌1例；肉瘤成分可见纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、黏液性脂肪肉瘤，其中以纤维肉瘤最常见，占38.5%(5/13)。全组均行免疫组化检查，Vimentin 阳性率 100.0%(13/13)，Desmin阳性率38.5%(5/13)，S-100阳性率30.8%(4/13),VAE1/AE3阳性率76.9%(10/13),CK阳性率46.2%(6/13)。

按最新国际TNM分期标准(AJCC2009)，全组TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例,Ⅲ期6例；T1b 1例，T2b 7例，T3 4例，T4 1例，由于瘤体较大，且发生局部外侵，增大了手术难度；N0 9例，N1 1例，N2 3例，区域淋巴结转移率为30.8%(4/13)；经病理切片复阅，N1转移1例，转移成分为癌；N2转移3例，其中2例转移成分为癌，另1例5、6区淋巴结转移成分为癌与恶性纤维组织细胞瘤混合，余淋巴结转移成分均为恶性纤维组织细胞瘤。在有区域淋巴结转移的病例中，单纯癌成分转移占75.0%(3/4)，癌成分及肉瘤成分混合者占25.0%(1/4)，肺癌肉瘤淋巴结转移以单纯癌成分转移为主。

2.2 术后并发症

本组患者均行手术治疗，仅1例术后出现肺不张及胸腔积液，术后并发症发生率为7.7%；术后围手术期无患者死亡，围手术期死亡率为0 (0/13)。

2.3 随访结果

随访截止时间为2011年12月底，通过电话、门诊随访方式，其中1例患者门诊随访3年后失访，失访前门诊检查结果提示未见转移及复发，随访率为92.3%(12/13)。

本组中9例发生局部复发及远处转移，远处转移率为69.2%，其中6例在术后6个月内发生远处转移(骨、锁骨上淋巴结、脑、右肾上腺)，这6例患者出现转移后均未再行任何治疗，且均在1年内死亡，发生远处转移后未治疗者死亡率达100.0%(6/6)。另3例在术后1年出现远处转移(骨、脑)，行放化疗或对症治疗，3年生存率为100.0%(3/3)，5年生存率为66.7%(2/3)。

全组中4例未发生局部复发及远处转移，其中1例于术后6个月死于不明原因发热；1例门诊随访3年后失访；2例患者健在，术后定期复查，均未见远处转移，生存时间分别为5个月、4年9个月。

2.4 生存时间分析

应用Kaplan-Meier法进行生存时间分析，本组病例平均生存时间为35.7个月，中位生存时间为11个月，生存曲线见图1。

应用Kaplan-Meier进行单因素分析结果显示：癌成分组织学分型(图2)及手术方式对患者生存率有影响，而患者性别、年龄、肿瘤大小、分型、淋巴结转移、p-TNM分期对患者生存率无明显影响，见表1。

图1 13例肺癌肉瘤患者生存函数曲线

表1 13例肺癌肉瘤的单因素生存分析结果

3 讨论

癌肉瘤是1种很罕见的双向性分化的恶性肿瘤，以恶性上皮成分及分化的肉瘤成分为特征，1999年WHO的新分类中明确提出肺癌肉瘤的恶性间叶成分应该是异源性成分，可见明确的横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤成分[1]。2004年WHO中癌肉瘤的定义为1种可见癌和明确分化的肉瘤成分(软骨、骨、骨骼肌分化)的恶性肿瘤，组织病理上呈双向性，是传统非小细胞肺癌成分和明确分化的肉瘤成分的混合。

图2 鳞癌与非鳞癌(癌成分组织分型)患者生存函数曲线

“肺癌肉瘤”与“肺肉瘤样癌”的关系与过去相比发生了明显改变。过去认为“癌肉瘤”与“肉瘤样癌”分别为组织来源不同的独立的2种病理类型。2004年WHO将肺癌分为8种类型，其中将含有肉瘤成分或肉瘤样分化[(梭形细胞和(或)巨细胞)]的一组分化差的非小细胞肺癌统称为“肺肉瘤样癌”，肺肉瘤样癌包含5种亚型，此5种亚型在形态学上是一个连续统一体[2]。关于其组织发生认为肉瘤样癌是1种恶性上皮肿瘤，是相邻组织不同分化形成的，并不是碰撞癌。在光学显微镜下发现在大多肿瘤中可见上皮细胞和梭形细胞之间相互转化。“肺癌肉瘤”肉瘤成分中最重要的为梭形细胞肉瘤，仔细观察可见到更特殊的肉瘤样成分，由此可知肺癌肉瘤中的肉瘤成分实为上皮成分向梭形细胞成分转化，进而转变为有明确分化的肉瘤成分结果，所以将“肺癌肉瘤”归为“肺肉瘤样癌”的1种亚型，可以通过细胞形态学和(或)免疫组化方法将其与肺肉瘤样癌的其他亚型相鉴别[2]。

根据文献报道肺癌肉瘤占肺恶性肿瘤的0.2%～0.4%[3，4]，但是根据1999年及2004年WHO对肺癌肉瘤的定义，以往的报道中也包括了肺肉瘤样癌中的其他亚型[4，5]，由此可知肺癌肉瘤的发生率应低于以往文献所报比例。肺癌肉瘤好发于60岁以上男性,与重度吸烟有关[5]，本组患者平均年龄60.5岁，男女比例为1.6∶1，76.9%的患者为重度吸烟者，与文献报道的相符。

本组资料显示：肺癌肉瘤临床表现与原发性肺癌及原发性肺肉瘤相比，无特异性，极易误诊。常见症状为咳嗽、咳痰、痰血、胸背痛、胸闷气短等，也可出现副瘤综合症[6]。但从影像学特点与支气管镜结果来看，肺癌肉瘤具有原发性肺癌及肺肉瘤两者的特点。肺癌肉瘤的胸片及胸部CT检查可同时表现出肉瘤的膨胀性生长方式和癌的浸润性生长方式。如好发于外周，病变较大，直径在5 cm以上，很少发生纵隔淋巴结转移，与肺肉瘤影像学特点相似[7]，且实质型病变常侵及胸壁，手术难度增大，不宜根治性切除，预后差；但由于存在癌成分，同时表现支气管肺癌的影像学特点，如边缘不光滑、有浅分叶、毛刺，密度不均匀，也可见到偏心性空洞、坏死。综上所述，对于肺部周围型病变，当病变较大≥5 cm，边缘不规则，有浅分叶、毛刺，密度不均匀时应警惕癌肉瘤可能性。腔内型病变常常沿支气管生长，支气管镜检查可较早发现，但病理活检准确诊断率较低，仅能发现癌成分，这点与肺肉瘤的特点相似。未能检出肉瘤成分的原因可能与下列因素有关：①肉瘤成分的细胞数量丰富，排列密集，瘤细胞不易脱落，痰检易阴性或仅显示核异质细胞；②肺穿刺或气管镜活检因取材少，并且组织紧密，故肉瘤成分阳性检出率低。

手术切除标本经病理切片及免疫组化为诊断癌肉瘤的金标准，其中癌的成分有鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌，最常见的为鳞癌，本组中鳞癌最多见；肉瘤成分有横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤，最常见的成分各个报道并不一致[5],本组病例中最常见的为纤维肉瘤。本组数据显示肺癌肉瘤区域淋巴结转移率为30.8%，远低于非小细胞肺癌(84.5%)；区域淋巴结转移以癌成分为主。至于远处转移， 有学者报道2例病例远处转移的成分中只见肉瘤成分[8]；Shuichi Sato和Koss在文献中分别报道了11、10例远处转移病例，癌/肉瘤/两者均有比例分别为5/2/4、5/4/1[5],但是究竟远处转移的成分是否为决定预后的因素，还待进一步研究。观察本组数据发现，66.7%患者(6/9)在术后半年内出现局部复发和远处转移，均未行任何治疗，且均在术后1年内去世，而手术1年后才出现远处转移者，进行综合治疗(放化疗及对症治疗)后生存时间均在3年以上。可见远处转移后的综合治疗可延长患者远期生存时间，建议术后辅助放化疗。

对于肺癌肉瘤的预后，由于本组病例中部分患者随访时间未达到5年，所以本组病例实际5年生存率为33.3%(2/6)，与我院同期肺癌相比，预后好于非小细胞肺癌(29.1%)[9]，与王永岗等[10]的结论一致。肺癌肉瘤的预后影响因素，各文献报道不一，根据文献回顾，肿瘤大小[11]、TNM分期[12]、较早分期根治性切除[13]等为预后影响因素，本组资料显示肺癌肉瘤中的癌成分是否为鳞癌是影响肺癌肉瘤预后的因素，但由于本组病例数太少，还需扩大样本量进一步验证。

综上所述，肺癌肉瘤同时均有肺癌及肺肉瘤的临床特征，诊断应综合考虑，早期根治性手术治疗，预后好于非小细胞肺癌。

[1]Travis WD,Colby TV,Corrin B,et al.Histological typing of lung and pleural tumors.World Health Organization classification of tumors〔M〕.3rd edition.Berlin；Springer,1999:310.

[2]Travis WD,Brambilla E,Muller-Hermelink HK,et al.Pathology and genetics of tumours of the lung,pleura,thymus and heart.World Health Organization classification of tumours〔M〕.4th edition.Lyon；IARC Press，2004:53.

[3]Davis MP,Eagan RT,Weiland LH，et al.Mayo Carcinosarcoma of the lung :Clinic experience and response to chemotherapy〔J〕.Mayo Clin Proc,1984,59:598.

[4]Cabarcos A,Gomez Dorronsoro M,Lobo Beristain JL .Pulmonary carcinosarcoma：a case study and review of the literature〔J〕.Br J Dis Chest,1985,79:83.

[5]Shuichi Sato,Teruaki Koike,Yasushi Yamato，et al.A case of rapidly growing pulmonary carcinosarcoma〔J〕.Int J Clin Oncol,2010,15:319.

[6]María Jesús Vidal Losada,Vanessa Bernal Monterde,Beatriz Amores Arriaga，et al.Lung carcinosarcoma〔J〕.Clin Transl Oncol,2010,12:303.

[7]王永岗,张汝刚,张德超,等.原发性肺肉瘤的外科治疗〔J〕.实用癌症杂志,2003,18(3):282.

[8]Huwer H,Kalweit G,Straub U，et al.Pulmonary carcinosarcoma:diagnostic problems and determinants of the prognosis〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,1996,10(6):403.

[9]高禹舜,邢学忠,邵 康,等.1826例非小细胞肺癌的预后因素分析〔J〕.中华肿瘤杂志,2008,30(2):134.

[10]王永岗,汪良骏,张德超,等.肺癌肉瘤12 例临床分析〔J〕.中国肿瘤临床,2000,27 (9) ：660.

[11] Koss MN,Hochholzer L,Frommelt RA,et al.Carcinosarcomas of the lung：a clinicopathologic study of 66 patients〔J〕.Am J Surg Pathol,1999,23:1514.

[12]徐清华,周彩存,倪 健,等.48例肺癌肉瘤临床特征及预后分析〔J〕.中国肺癌杂志,2007,10(2)：148.

[13] Petrov DB,Vlassov VI,Kalaydjiev GT,et al.Primary pulmonary sarcomas and carcinosarcomas--postoperative results and comparative survival analysis〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2003,23:461.