单中心儿童肾活检1 579例临床和病理类型分析

尹晓玲 邹敏书 王 嘉 刘铜林 唐锦辉 仇丽茹 陈 瑜 袁惠卿 周建华

肾脏病主要包括肾小球疾病、肾小管-间质疾病、遗传性肾病及肾血管疾病等。儿童肾脏病在不同区域、种族、性别、年龄和不同时代存在不同特点。不同地区及不同时期肾活检指征的差异也可能影响肾活检疾病谱[1～15]。来自儿童肾活检的文献资料表明，某些病理类型的肾小球疾病，如IgA肾病(IgAN)、乙肝病毒相关性肾炎(HBVGN)的发生率在不同地区和种族间存在明显差异，可能与遗传、环境、地理和生活习惯等因素相关。韩国Choi等[9]报道1 430例儿童肾活检最常见的病理类型依次为轻微病变(ML)、IgAN和局灶节段性硬化性肾小球肾炎(FSGS)。土耳其Demircin等[12]报道679例儿童肾活检最常见的病理类型为系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)，其次为FSGS和ML。

1996年中华医学会儿科学分会肾脏病学组对20家单位2 315例患儿肾活检资料进行病理学分析，之后国内部分地区也相继报道了儿童肾活检病理学资料[1～8，16，17]，长沙[16]及南京[17]报道了学龄前儿童肾脏病病理类型与临床表现的关系，但样本量不大，因此上述临床问题仍需进一步研究。本研究对华中科技大学同济医学院附属同济医院(我院)1989年以来开展的儿童肾活检临床和病理资料进行回顾性分析，以期加强对儿童肾活检临床和病理类型的认识。

1 方法

1.1 纳入和排除标准 ①1989年3月至 2012年6月在我院儿童肾病科行肾活检(包括光镜，免疫荧光和电镜检查)的病历；②患儿行肾活检时年龄≤18岁；③排除肾活检光镜下肾小球数目<5个者；④对行重复肾活检患儿，结果以病理学报告份数纳入统计；⑤排除病历中年龄，性别或临床诊断记载不详者。

1.2 肾活检指征 肾活检指征在不同时期有所不同，我院儿童肾病科基本指征如下：①难治性肾病综合征(包括激素耐药，激素依赖和频复发)；②持续性蛋白尿和(或)肾小球源性血尿；③急性肾炎起病，低补体血症超过8周；④急进性肾炎；⑤遗传性肾炎；⑥急慢性肾功能不全原因不明者；⑦继发性肾小球疾病。

1.3 肾穿刺方法 1989年采用 B超引导下双人负压抽吸法和半自动活检枪法，在1999年后采用Bard穿刺枪自动活检术。对于不合作患儿行全身麻醉后或用镇静剂加束索带限制活动进行穿刺术。肾穿刺术均经过患儿家长签署手术同意书。

1.4 肾组织病理学检查

1.4.1 光镜 获得肾组织以10%甲醛固定,石蜡包埋后连续切片,组织切片厚度<3 μm,分别进行HE、PAS、PASM、Masson染色。

1.4.2 电镜 留取新鲜肾组织以2.5%的冷戊二醛和2%四氧化锇双重固定,用乙醇或丙酮脱水并环氧树脂Epon812包埋后，超薄切片厚50 nm, 行醋酸铀和柠檬酸铅双染色，电镜检查的病理报告来自我院病理研究室会诊中心。

1.4.3 免疫荧光 将肾组织制作成厚4 μm的冰冻切片，以异硫氰酸荧光标记的羊抗人荧光抗体染色, 检测组织中IgG, IgA, IgM和补体C3，C1q沉积的部位、强度和分布特点。对血清学检查有乙型肝炎标记物阳性的患儿检测肾组织中HBsAg和HBcAg沉积的部位、强度和分布特点，2008年4月后增加Ⅳ型胶原α1，α3和α5检测。

1.5 肾活检病理学诊断 病理学诊断参照WHO 1982年[18]和1995年[19]修订的肾小球疾病组织病理学分类方案，ML参照中国2001年制定的肾活检病理学诊断标准指导意见[20]。由我科管理病房的肾内科高级职称医生诊断，对有疑问病理片重新阅片诊断。

1.6 肾小球疾病的临床分类 1989至2001年参照中华医学会儿科学分会肾脏病学组1981年制定的小儿肾小球疾病临床分类标准；2002年之后依据2000年11月修订的分类标准[21]。

1.7 资料收集方法 从我院病史室手工提取肾活检病理学分型及临床资料，对诊断有争议的病例调阅病史后重新核对诊断，并截取以下指标用于本文分析：性别、肾活检时年龄、肾活检病理学描述、病理学诊断和临床分类。

1.8 分组考虑 2000年11月更新了1981年“儿童肾脏疾病的临床分类和诊断标准”，故本文以2001年为时间节点，分为1989至2001年和2002至2012年进行比较分析。根据儿童生长发育特点同时参考国外文献的分组方法，将本文患儿分为～1岁(婴儿)，～3岁(幼儿)，～6岁(学龄前)，～12岁(学龄期)，～18岁(青少年期)5个年龄组。

1.9 统计学方法 计数资料以百分比表示，率的差异采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 1 654例患儿行肾活检，依据纳入和排除标准1 579例进入分析(图1)，其中重复肾活检患儿19例。男1 039例(65.8%)，女540例(34.2%)，平均年龄(9.3±3.2)岁。

图1 病例筛选流程图

Fig 1 Flow chart of study subjects

2.2 肾脏疾病临床类型构成比 表1显示，1 579例肾活检患儿中原发性肾小球疾病949例(60.1%)，继发性肾小球疾病493例(31.2%)，遗传性肾脏疾病130例(8.2%),其他7例(0.5%)。原发性肾小球疾病以肾病综合征(NS)、单纯血尿(HU)和急性肾炎(AGN)最常见，分别占44.8%、26.2%和15.3%；继发性肾小球肾炎以紫癜性肾小球肾炎(HSPN)、HBVGN和狼疮性肾小球肾炎(LN)构成比较高，分别占55.4%、22.9%和18.4%；遗传性肾脏疾病以薄基底膜病(TBMN,50.0%)和Alport综合征(46.2%)为主。进一步按性别分析，男童中NS、HBVGN及Alport综合征的构成比显著高于女童；女童中HU、急进性肾小球肾炎、LN、ANCA相关性肾炎(ANCA-GN)及TBMN构成比显著高于男童。

2.3 原发性肾小球疾病的病理类型 如表2所示，949例原发性肾小球疾病的病理类型以ML/微小病变(MCD)(24.8%)、IgA肾病(21.0%)和系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(19.1%)为主。女童中新月体性肾小球肾炎(CreGN)构成比显著高于男童，其他病理类型构成比男女童差异均无统计学意义。

2.3 各年龄组原发性和继发性肾小球疾病临床类型构成比 如表3所示，原发性肾小球疾病的构成比在<1岁组最高(100%),之后呈下降趋势，～12岁和～18岁组分别降至64.0%[577/(577+324)]和63.6%[157/(157+90)]；继发性肾小球疾病构成比呈相反的趋势，随年龄增长呈上升趋势。

表1 肾活检男女患儿临床类型构成比[n(%)]

Tab 1 Clinical classification and gender distribution of children with kidney disease[n(%)]

ClinicalclassificationTotalMaleFemalePPrimaryglomerulone-phritis949(60.1)668(100)281(100)<0.001Nephroticsyndrome425(44.8)318(47.6)107(38.1)0.007Hematuria249(26.2)152(22.8)97(34.5)<0.001Acuteglomerulonephritis145(15.3)102(15.3)43(15.3)0.99Hematuriawithproteinuria44(4.6)34(5.1)10(3.6)0.306Proteinuria38(4.0)30(4.5)8(2.8)0.238Chronicglomerulone-phritis32(3.4)25(3.7)7(2.5)0.330Rapidlyprogressiveglomerulonephritis16(1.7)7(1.0)9(3.2)0.019Secondaryglomerulonephritis493(31.2)287(100)206(100)<0.001Henoch-Schonleinpurpuranephritis273(55.4)163(56.8)110(53.4)0.490HBV-associatedglomerulonephritis113(22.9)95(33.1)18(8.7)<0.001Lupusnephritis91(18.4)26(9.0)65(31.6)<0.001ANCA-associatedglomerulonephritis10(2.0)1(0.3)9(4.4)0.002Hemolyticuremicsyndrome6(1.2)2(0.7)4(1.9)0.211Hereditaryglomerulone-phritis130(8.2)78(100)52(100)0.136Alportsyndrome60(46.2)49(62.8)11(21.2)<0.001Thinbasementmembranedisease65(50.0)26(33.3)39(75.0)<0.001Medullarycysticdisease3(2.3)2(2.6)1(1.9)Dentdisease1(0.7)1(1.3)0Fanconi1(0.7)1(1.3)0Others7(0.5)5(6.4)2(3.8)

各年龄组原发性肾小球疾病NS、HU、AGN和慢性肾炎(CGN)的构成比差异有统计学意义(P<0.05)。NS构成比随年龄增长呈逐渐降低趋势，HU构成比在～12岁组最高(31.0%)，AGN和CGN构成比随年龄增长呈逐渐升高趋势；血尿伴蛋白尿，单纯蛋白尿和急进性肾小球肾炎构成比各年龄组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

继发性肾小球疾病中HBVGN、LN和溶血尿毒综合征(HUS)构成比各年龄组间差异有统计学意义；HBVGN主要分布于～3岁组(71.4%)，构成比随年龄增长而呈下降趋势；LN主要见于～18岁组；HUS主要分布于～3岁和～6岁组。

表2 原发性肾小球疾病男女患儿病理类型构成比[n(%)]

表3 各年龄组原发性和继发性肾小球疾病临床类型构成比[n(%)]

2.4 各年龄组原发性肾小球疾病病理类型构成比 表4显示，原发性肾小球疾病各年龄组ML/MCD、IgAN、毛细血管内增生性肾小球肾炎(EnPGN)和C1q肾病(C1qN)构成比差异均有统计学意义(P均<0.05)；ML/MCD在～6岁组构成比高于其他年龄组，IgAN在～12岁组构成比最高；EnPGN构成比随年龄增长而呈增高趋势；C1qN主要分布在～3岁组。余病理类型的构成比在各年龄组间的差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 原发性肾小球疾病临床分类与病理类型关系 如表5所示，原发性肾小球疾病中NS的主要病理类型为ML/MCD(31.1%)、MsPGN(16.9%)、IgAN(13.9%)、IgM肾病(IgMN,13.2%)和FSGS(6.4%)；AGN主要病理类型为EnPGN(28.3%)、MsPGN(22.8%)和IgAN(21.4%)；CGN主要病理类型为硬化性肾炎(SGN,59.4%)、肾小管-间质疾病(TIN,12.5%)和FSGS(6.2%)；HU主要病理类型为ML/MCD(32.5%)、IgAN(31.7%)和MsPGN(23.3%)；PU主要病理类型为MsPGN(28.9%)、ML/MCD(21.1%)和FSGS(18.4)；HPU主要病理类型为IgMN(56.8%)、MsPGN(15.9%)和ML/MCD(13.6%)。

2.6 疾病谱变化 图2显示，2002至2012年原发性肾小球疾病中NS构成比较1989至2001年呈升高趋势(P<0.05)，AGN和RPGN构成比呈下降趋势(P<0.05)；图3显示，2002至2012年继发性肾小球疾病中HSPN构成比较1989至2001年呈升高趋势(P<0.05)，PU和HBVGN构成比呈下降趋势(P<0.05)。

表4 各年龄组原发性肾小球疾病病理类型构成比[n(%)]

表5 原发性肾小球疾病临床分类与病理类型关系[n(%)]

Notes NS:nephrotic syndrome; AGN: acute glomerulonephritis; RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis; CGN: chronic glomerulonephritis; HU:hematuria; PU: proteinuria; HPU: hematuria with proteinuria

图2 原发性肾小球疾病临床类型构成比变迁

Fig 2 Changes of clinical types in primary glumerular disease

Notes NS:nephrotic syndrome; AGN: acute glomerulonephritis; RPGN: rapidly progressive glomerulonephritis; CGN: chronic glomerulonephritis; HU:hematuria; PU: proteinuria; HPU: hematuria with proteinuria. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

图3 继发性肾小球疾病临床类型构成比变迁

Fig 3 Changes of clinical types in secondary glumerular disease

Notes ANCA-GN: ANCA-associated Glomerulonephritis; HBVGN: HBV-associated glomerulonephritis; HSPN: Henoch-Schonlein purpura nephritis; HUS: hemolytic uremic syndrome; LN: lupus nephritis. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

图4显示，2002至2012年原发性肾小球肾炎的病理类型IgAN、IgMN和C1qN构成比较1989至2001年呈上升趋势(P<0.05), MsPGN、MPGN和CreGN构成比呈下降趋势(P<0.05)。

图4 原发性肾小球疾病病理类型构成比变迁

Fig 4 Changes of pathologic patterns in primary glumerular disease

Notes EnPGN: endocapillary proliferative glomerulonephritis;C1qN: C1q nephropathy; FSGS: focal segmental glomerulosclerosis; IgAN: IgA nephropathy; IgMN: IgM nephropathy; ML/MCD: glomerular minor lesion/minimal change disease; MN: membranous nephropathy; MPGN: membranoproliferative glomerulonephritis; MsPGN: mesangial proliferative glomerulonephritis; PSGN: proliferative sclerosing glomerulonephritis; CreGN: crescentic glomerulonephritis; SGN: sclerosing glomerulonephritis; TIN: tubulointerstitial disease. 1) 1989-2001vs2002-2012,P<0.05

3 讨论

本研究显示，我院儿童肾脏疾病以原发性肾小球疾病最常见，其次为继发性肾小球疾病和遗传性肾病，与国内外报道结果一致[11,13,14]。原发性肾小球疾病中，主要为NS、HU和AGN，与文献报道结果相近[5]。继发性肾小球疾病以HSPN最常见, 与湖南[3]、南京[4]、重庆[5]、上海[7]报道相近。遗传性肾病以TBMN、Alport综合征为主。

各年龄段肾活检患儿肾脏疾病均以原发性肾小球疾病为主，随年龄增长原发性肾小球疾病构成比呈下降趋势，继发性肾小球疾病构成比呈上升趋势，与国内多项研究报道结果一致[2～8]。原发性与继发性肾小球疾病学龄期(6～12岁)最常见,但是HBVGN主要分布于1～3岁(71.4%)，构成比随年龄增长而下降。LN主要分布于12～18岁，HUS主要分布于1～3岁和3～6岁。男性NS、HBVGN、Alport综合征构成比显著高于女性；HU、RPGN、LN、ANCA-GN及TBMN构成比显著低于女性，应引起临床上的重视。值得注意的是，本研究男女患儿LN的比例为1∶2.5，而Manzi等[22]报道的总体性别男女比为1∶7～9.5，育龄期比例可达1∶11，提示儿童LN男性比例显著高于成年人。有研究认为[23～25]LN发病可能与性激素有直接关联，儿童雄激素和雌激素水平相对成人较低，可能是儿童期男女LN比例低于成人的原因之一。

如前所述，原发性肾小球疾病临床与病理分布存在相关性。本中心临床表现为HU构成比为第2位(26.5%)，主要病理表现为IgAN、ML/MCD和MsPGN。 Coppo等[26]报道肾活检病例中单纯性镜下血尿比例为19.2%，且大部分为IgAN, 病理改变较重，因此认为肾活检对单纯性镜下血尿仍有较大意义。Brenner等[27]报道36例单纯性镜下血尿患儿经肾穿刺后改变治疗方案者仅1例，认为从治疗角度不应进行肾活检。中国香港[28]和上海[8]报道认为在发现单纯性镜下血尿后不需要尽早行肾活检，如有家族史或随访过程中出现肉眼血尿、蛋白尿的情况下才需要行肾活检明确诊断。本中心对单纯性镜下血尿患儿肾活检指征较严格，一般要求随访治疗6个月再考虑肾活检。

23年中，HBVGN、AGN和MsPGN构成比呈显著下降趋势，这与中国普及乙肝疫苗接种，积极抗感染治疗和卫生条件改善有关，也与肾脏病理诊断技术提高，可以早期鉴别原发性、继发性或遗传性肾小球疾病(MN、HBVGN、Alport综合征等)有关，也与将原先诊断MsPGN的一部分归为其他病理类型有关。本研究FSGS占原发性肾小球疾病的5.3%，国内其他地区同类研究报道为0.8%～12%[1～8],低于韩国[9]、土耳其[12]、新加坡[10]和意大利[26]研究报道，与克罗地亚[14]报道的6.2%较为接近。近年来，中国香港[28]和部分国外学者[29，30]报道原发性肾小球疾病中FSGS发病率有上升趋势，而本研究发现FSGS略有下降趋势，但疾病谱未发生显著变化(P>0.05)。这种差异可能与肾活检人群的选择不同有关，也可能与区域和环境有关。

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