连续低效每日透析滤过治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效观察

张巨发，朱燕妮

连续低效每日透析滤过治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效观察

张巨发，朱燕妮

目的观察连续低效每日透析滤过(SLEDD-f)治疗尿毒症并发透析性心包炎的临床疗效及治疗并发症。方法选取2007年3月—2010年12月在我院肾内科住院及门诊治疗的尿毒症并发透析性心包炎患者43例，随机分为对照组和观察组，对照组22例，行常规血液透析治疗;观察组21例，行SLEDD-f治疗，SLEDD-f治疗采用血液透析滤过机，在线血液滤过，单次治疗时间均为8～12 h，隔日进行1次。两组患者治疗时间均为4周，观察时间为12周，比较两组患者的疗效及治疗并发症。结果治疗4周时，对照组治愈0例，好转2例，无效20例;观察组治愈3例，好转14例，无效4例，两组疗效间差异有统计学意义(u=4．665，P＜0．05)。治疗12周时，对照组治愈1例，好转3例，无效18例;观察组治愈2例，好转12例，无效7例，两组疗效间差异有统计学意义(u=3．036，P＜0．05)。对照组血液净化治疗期间发生低血压16例次、透析器凝血7例次，并发症发生率为8．7%(23/264);观察组无低血压及透析器凝血发生，出现轻微的低磷血症和低钾血症5例次，并发症发生率为2．0%(5/252)，两组治疗并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=11．87，P＜0．01)。结论SLEDD-f治疗尿毒症并发透析性心包炎的疗效较好，安全可靠，不需要特殊设备，值得临床推广。

血液透析;心包炎;连续低效每日透析滤过

心包炎是尿毒症患者常见的并发症之一，调查发现维持性血液透析患者心包炎的发生率为10%～15%，且出血性心包炎占尿毒症患者死因的5．5%～6．0%［1］。尿毒症并发心包炎分为尿毒症心包炎和透析性心包炎两类，尿毒症心包炎经加强透析治疗后大多好转，而透析性心包炎经加强常规血液透析、减少肝素用量等治疗后大多疗效欠佳［1］。连续低效每日透析滤过(sustained low-efficiency daily diafiltration，SLEDD-f)是一种新型的治疗方式，近年来其在临床的应用逐渐增多。我院采用SLEDD-f治疗尿毒症并发透析性心包炎，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 病例入选与排除标准入选标准:尿毒症维持性血液透析患者，且接受血液透析治疗前心脏超声检查无心包积液，维持性透析3个月后出现心包积液，符合参考文献［1］中透析性心包炎的诊断标准。尿毒症的诊断参照第7版内科学［2］。排除标准:患者合并结核、肿瘤、甲状腺功能减退。

1．2 一般资料2007年3月—2010年12月在我院肾内科住院及门诊治疗的符合上述入选标准的尿毒症并发透析性心包炎患者43例，按照随机数字表分为对照组及观察组。对照组患者22例，其中男13例，女9例;平均年龄(66．8±12．5)岁;尿毒症的原发病:良性小动脉性肾硬化症8例，慢性肾炎7例，糖尿病肾病5例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例;透析龄4～73个月，平均(34．9±15．2)个月;超声心动图诊断心包积液程度:轻度3例，中度18例，重度1例。观察组患者21例，其中男11例，女10例;平均年龄(64．6±14．7)岁;尿毒症的原发病:良性小动脉性肾硬化症7例，慢性肾炎7例，糖尿病肾病5例，多囊肾1例，尿酸性肾病1例;透析龄5～67个月，平均(32．4±13．7)个月;超声心动图诊断心包积液程度:轻度2例，中度17例，重度2例。两组患者的性别构成比、年龄、原发病构成比、透析龄间具有均衡性。

1．3 治疗方法

1．3 ．1 对照组对照组患者在药物治疗(生血、补钙等)的基础上行常规血液透析治疗，每周血液透析3次，4 h/次，4周为1个疗程。采用金宝AK95S血液透析机，应用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均采用低分子肝素或无肝素抗凝。所有患者两次透析期间体质量增长应不超过干体质量的5%，且每次透析超滤量设定为患者上机前体质量与干体质量的差值，1 000～4 000 ml/次。

1．3 ．2 观察组观察组患者行SLEDD-f治疗。采用瑞典金宝AK200 Ultra S血液透析滤过机，使用金宝Ployflux 14S高通量透析器，血流量150～200ml/min，透析液流量200～300 ml/min，同时在线血液滤过，采用后置换方式，置换液流量2 000 ml/h，单次治疗时间为8～12 h，采用低分子肝素或无肝素抗凝。4周为1个疗程。与对照组相同，所有患者限制饮水控制体质量增加，且每次透析超滤量设定为患者上机前体质量与干体质量的差值，1 000～4 000 ml/次。SLEDD-f治疗隔日进行1次。若患者超声心动图检查发现心包积液消失，则停止SLEDD-f治疗，改为常规血液透析治疗。

1．4 观察指标(1)观察两组患者血液净化治疗4、12周时的疗效;(2)观察两组患者血液净化期间电解质变化，根据情况适当调整药物，每周复查超声心动图了解心包积液量的变化;(3)观察两组患者的治疗并发症。

1．5 疗效判定标准治愈:超声心动图检查示心包积液消失以及心脏不适症状消失;好转:患者心脏不适症状减轻，超声心动图检查示心包积液量减少;无效:患者血液净化治疗4周后临床症状无缓解，超声心动图检查示心包积液无减轻或加重。

1．6 统计学方法运用SPSS 17．0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验;等级资料以例数表示，组间比较采用秩和检验;两组间均值的比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者的疗效比较血液净化治疗4周时，两组患者的疗效间差异有统计学意义(u=3．036，P＜0．05);治疗12周时两组患者的疗效间差异亦有统计学意义(u=4．665，P＜0．05，见表1)。

2．2 治疗后两组患者心包积液程度比较血液净化前两组患者心包积液程度比较差异无统计学意义(u=0．681，P＞0．05)。治疗4周后两组患者的心包积液程度间差异有统计学意义(u=3．880，P＜0．05，见表2)。观察组有1例患者治疗2周后心包积液消失，2例患者治疗3周后心包积液消失，停止SLEDD-f治疗;12周后观察组患者心包积液量无明显改变，对照组有4例患者心包积液有增加。

表1 两组患者的疗效比较Table 1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 治疗后两组患者心包积液程度比较Table 2 Comparison of hydropericardium degree after treatment between two groups

2．3 两组肝素用量比较对照组患者行常规血液透析治疗，低分子肝素使用总量(2 545±305)U/次，平均每小时使用肝素(636±76)U。观察组SLEDD-f治疗总次数252例次，人均12次，每次治疗时间平均为9．3 h，低分子肝素用量(5 479±495)U/次，与对照组比较，低分子肝素使用总量增加，差异有统计学意义(t=23．51，P＜0．01);平均每小时使用肝素(515±57)U，与对照组比较，单位时间肝素使用量减少，差异有统计学意义(t=5．81，P＜0．01)。

2．4 两组患者治疗并发症比较对照组血液净化后发生低血压16例次、透析器凝血7例次，并发症发生率为8．7%(23/264)。观察组患者无低血压及透析器凝血的发生，血液净化期间及血液净化后发生5次轻微的低磷血症和低钾血症，经对症处理后好转，并发症发生率为2．0%(5/252)，两组并发症发生率间差异有统计学意义(χ2=11．87，P＜0．01)。

3 讨论

尿毒症并发心包炎比较常见，多为透析性心包炎。透析性心包炎在血液透析后发生，其病因可能与透析不充分、病毒感染、结核病、血小板功能和凝血功能障碍等有关，透析时使用肝素也加重出血倾向，更易出现血性心包炎。既往的尿毒症并发心包炎的治疗多强调加强脱水以及减少肝素的用量。有学者主张行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，CRRT有较多优点，如血流动力学更稳定、溶质及水分清除率高、可提供营养支持等。然而CRRT自身的缺陷限制了其临床应用，如CRRT需要特殊的机器、需要使用大量的抗凝剂、需要频繁配制及更换置换液、单次治疗时间长、患者耐受性差、治疗费用高等。常规血液透析加强脱水容易导致患者发生低血压，并且过多强调减少肝素的用量还容易导致透析器凝血，所以单纯加强透析脱水以及减少肝素使用量治疗透析性心包炎的疗效均不理想。

近年来出现的SLEDD-f是一种新型血液净化治疗方式，其临床应用逐渐增多。连续低效每日透析(SLEDD)/SLEDD-f是指利用间歇性血液透析的机器，降低血流速度和透析液流量，延长透析时间的一种治疗方式，透析液流量100～300 ml/min，血流量100～200 ml/min，透析时间8～24 h，机器要有容量控制器，并能联机产生碳酸氢盐透析液［2］。本研究结果表明，SLEDD-f治疗尿毒症并发透析性心包炎的疗效优于常规血液透析，并发症少，且治疗12周后患者心包积液不容易复发，疗效可靠。SLEDD-f治疗原理:SLEDD-f结合了间歇性血液透析与CRRT的一些优点，如与常规血液透析相比，其血流速度与透析液流速更低，清除溶质和水分相对缓慢且连续进行，可使患者血液中毒素浓度下降更缓慢，细胞内外溶质交换有更多时间达到平衡，避免了常规透析常见的失衡综合征等［3-5］。同时透析时间延长，单位时间内超滤量减小，患者外周血管再充盈充分，减少了血液净化过程中低血压的发生，另外SLEDD-f还能提供营养支持。与CRRT相比，SLEDD-f采用联机产生置换液，不需要护士配置及更换大量置换液，减少了护理工作量，同时也减少了费用，并且SLEDD-f治疗时间较CRRT短，抗凝剂用量也较CRRT少，减少了出血风险及对心包积液的影响［3-5］。SLEDD-f技术的缺陷主要是容易出现轻度低磷血症及低钾血症［6］，主要是因为透析液中不含磷，并且钾浓度低，因此在进行SLEDD-f治疗时需密切监测血清电解质水平并予以纠正。本研究观察了SLEDD-f在尿毒症并发透析性心包炎患者中的应用，同时国外学者也观察到SLEDD-f在药物中毒方面也能发挥较好的疗效，SLEDD-f有效地救治了丙戊酸钠过量的患者，且该治疗能有效防止常规血液净化方式治疗后药物的反弹［7］。

综上所述，SLEDD-f能有效缓解尿毒症并发透析性心包炎患者的心包积液，治疗安全，并发症少，且治疗不需要特殊的设备，适合基层医院开展。

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2 陆再英，钟南山．内科学［M］．7版．北京:人民卫生出版社，2008:549-558．

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7 Khan E，Huggan P，Celi L，et al．Sustained low-efficiency dialysis with filtration(SLEDD-f)in the management of acute sodium valproate intoxication［J］．Hemodial Int，2008，12(2):211-214．

Effect of Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration in Patients with Hemodialysis Pericarditis

ZHANG Ju-fa，ZHU Yan-ni．Department of Renal Medicine，the First People's Hospital Affiliated to Yangtze University，Jingzhou 434002，China

ObjectiveTo investigate effect and safety of sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)in patients with hemodialysis cardipericarditis．MethodsForty-three patients with hemodialysis cardipericarditis admitted from March 2007 to December 2010 were divided randomly into groups study(n=21)and control(n=22)．Control group treated with conventional hemodialysis，study group with SLEDD-f using hemodiafiltration machine，online，8～12 h/once，every other day．Treatment lasted 4 weeks，observation 12 weeks．The effects and complications were compared.ResultsIn weeks 4 of treatment，0 case was cured，2 improved，20 without effectiveness in control group;3，14，4，respectively，in study group，the difference was significant(u=4．665，P＜0．05)．And in weeks 12，1，3，18，respectively，in control group;2，12，7，respectively，in study group(u=3．036，P＜0．05)．During hemodialysis，hypotension occurred 16 times，dialyzer blood clotting 7 times and incidence of complications was 8．7%(23/264)in control group;No hypotension or dialyzer blood clotting occurred，slight hypophosphatemia and hypokalemia 5 times，complication incidence was 2．0%(5/252)，the difference was significant(χ2=11．87，P＜0．01)．ConclusionSLEDD-f in treatment of hemodialysis cardipericarditis patients is safe and effective．

Hemodialysis;Cardipericarditis;Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)

R 692．5

B

1007-9572(2012)12-4133-03

10．3969/j．issn．1007-9572．2012．12．066

434002湖北省荆州市，长江大学附属第一人民医院肾内科

2012-05-21;

2012-10-16)

(本文编辑:王俊懿)