慢性胰腺炎430例诊治分析

张海蓉，耿琼梅，段丽平

(昆明医学院第一附属医院消化内科，昆明 650032)

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是一种慢性、进展性、不可逆的炎性疾病。近年来该病发病率有上升趋势，严重影响人们的生活质量。因此，早期诊断、早期治疗有助于控制症状，提高人们的生活质量。CP诊断主要根据病史、体格检查并辅以必要的实验室检查以及影像学检查等综合判断。治疗以针对腹痛、内外分泌功能不足及胰管狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿、 胰腺脓肿、胰瘘等并发症作对症治疗为主[1]。目前，CP的治疗方法主要有内科治疗、内镜介入治疗及外科手术治疗3种方法。本研究通过调查分析云南省对CP的具体诊治情况，提高临床上对CP的认识和诊治水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、云南省第一人民医院、云南省第二人民医院(红会医院)、昆明市第一人民医院、延安医院6所省市级综合医院从2003年1月至2010年12月确诊为CP的住院患者430例。

1.2入选标准 参照中华医学会消化病学分会慢性胰腺炎诊治指南(2005年，南京)CP 的诊断标准入选：在排除胰腺癌的基础上,将下述4 项作为CP 的主要诊断依据： (1)典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状)；(2)病理学检查； (3)影像学上有CP 的胰胆改变征象；(4)实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，同时具备第1、3项者可基本确诊， 同时具备第1、4项者为疑似患者。

1.3调查项目 根据国内外公认的CP 诊治方法设计调查表，调查主要内容包括：腹部平片、腹部B 超、电子计算机X射线体层扫描技术(computerized tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreaticography,MRCP)、超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)、病理检查、患者服用抑酸剂、生长抑素、奥曲肽、胰酶制剂的情况和内镜下行EST、取石、扩张、胰管支架、鼻胰管引流情况，以及行胰腺囊肿引流术、胰肠Roux-en-Y吻合术、胰体尾切除术、胰十二指肠切除术、胆总管、空肠Roux-en-Y吻合术的情况。

1．4统计学处理 计算各种检查的诊断阳性率、优越性和各种治疗方法占全部病例的比例。用SPSS16.0软件进行统计分析，相对数用率、比表示，资料间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1430例CP患者的诊断分析

2.1.1430例CP患者中行各项影像学检查例数及阳性率分析 430例CP患者中，行腹部B超检查者最多，占73.5%；腹部CT次之，占60.5%；行ERCP者最少，占8.6%。行MRI、MRCP检查者分别占53.5%、54.2%。各项检查中，以CT的诊断阳性率最高，占96.9%；MRI、MRCP次之，分别占96.1%、96.9%(表1)。

表1 430例CP患者行各项影像学检查结果分析

2.1.2CP不同影像学表现在各项检查中所占的比例 CP在影像学上主要表现为胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿、胰腺体积增大、胰腺萎缩、胰管扩张。430例CP患者的影像学检查中均以胰管扩张和胰腺囊肿所占比率较高(表2)。

2.1.3CT和MRI、CT和B超检查对诊断CP结果比较 430例CP患者中，筛选出同时行CT和MRI、CT和B超检查者采用配对χ2检验(McNemar检验)进行统计分析，结果提示CT和MRI对于诊断CP结果比较差异无统计学意义(P=1.0)，而CT和B超检查结果比较差异有统计学意义，CT明显优于B超(P<0.01)。

2.1.4各项检查对诊断CP的灵敏度 85例病检阳性者，B超检查者63例，阳性者55例，灵敏度为87.3%。而行CT检查者54例，阳性者52例，灵敏度为96.3%。MRI检查者53例，阳性者51例，灵敏度为96.2%。MRCP检查者51例，阳性者49例，灵敏度为96.1%。

2.2430例CP患者的治疗分析

2.2.1430例CP患者的内科药物治疗情况 430例患者中，346例(占80.5%)患者使用内科药物。其中使用抑酸剂者311例，占89.9%；使用胰酶制剂者117例，占33.8%；使用奥曲肽者105例，占30.3%；使用生长抑素者111例，占32.1%；同时使用2种以上药物者231例，占66.8%。

2.2.2430例CP患者的内镜介入治疗情况 由于本省目前内镜在CP方面的应用尚未普及，430例患者中，仅有19例患者接受内镜治疗，占4.4%。19例患者全部行EST术，行取石术者仅1例。

2.2.3430例CP患者的外科手术治疗情况 430例患者中，手术者174例，占40.5%。159例患者采用单独术式治疗，其中采用胰肠Roux-en-Y吻合术式者最多，占69.2%。采用2种以上术式者仅15例，占8.6%。

3 讨 论

CP病因复杂、病程迁延、临床表现多变、早期诊断困难。但随着增强CT、MRI、MRCP、ERCP以及EUS的出现，使早期诊断CP成为可能。CP目前尚无统一的诊断标准，其诊断方法包括腹部超声、腹部X线平片、CT、MRCP、MRI、ERCP、EUS、促胰泌素或促胰泌素-CCK试验、粪便弹性蛋白酶、血清胰蛋白酶、粪便脂肪、血糖。最可靠的诊断手段是组织学检查，但由于胰腺是深在的腹膜后器官，活检有很高的并发症发生率，临床使用不多，因此，其诊断主要是建立在形态学(主要是影像学)和功能学(主要是胰腺外分泌功能)的基础上[2]。腹部超声检查诊断CP的准确性可达68%～70%，也是确定有无胆道疾病的首选方法[3]。本研究中腹部超声的诊断率为78.8%。CP随着病情进展出现胰管及其分支扩张、局限性或弥漫性胰腺实质萎缩、胰腺钙化、局限性胰腺的扩大、胰周及胆管的改变均可被 CT发现。CT检查敏感度为 56%～95%，特异度为 85%～100%[4]。本研究中CT检查敏感度为96.3%。影像学检查，尤其是ERCP或MRCP检查不仅是诊断CP的重要依据，而且也是判断病情的主要根据[5]。B超结合CT、B超结合MRCP的检出率高于单独选用CT和MRCP检查,本研究显示联合应用影像学检查方法有助于提高CP的诊断率[6]。影像学检查对CP诊断需要更深入的研究，以求更好地指导CP的诊治。

CP目前常规的治疗方案为内科治疗、内镜介入治疗和外科治疗。除有明确病因的阻塞性的CP外，多数患者首先应接受系统的内科治疗，治疗后大多数患者症状可缓解。CP内科治疗除一般治疗外可应用抑酸剂、胰酶制剂、生长抑素、奥曲肽等缓解疼痛支持治疗。胰酶制剂为多种酶的混合物，主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等，在中性和弱碱性条件下活性较强。当CP患者出现胰腺外分泌功能不全症状时可用足量的胰酶制剂替代。为减少胃酸影响胰酶活性，可加用抗酸药或者H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌[7]。Trapnell等[8]通过对胰腺外分泌功能不全的患者予胰酶替代疗法的双盲、随机、安慰剂对照试验发现，治疗组脂肪吸收系数、氮吸收系数均较对照组高，症状改善明显，安全性好。合用胰酶和抑酸剂可以增加患者对蛋白质等营养物质的吸收，有助于改善患者的营养不良[9-10]。本研究中同时使用2种以上药物者占66.8%。专家建议对难治性腹痛，可用奥曲肽治疗[11]。对于Oddi括约肌功能失调、胰管结石、胰管狭窄和阻塞伴远侧胰管扩张的CP患者，内镜的干预治疗为最佳选择。内镜可检查和治疗一次进行，且安全性高、操作成功率高、治疗痛苦小、术后症状缓解率高，但云南省内镜对CP的诊治应用尚未普及，故本次研究中采用内镜治疗者极少(占4.4%)。手术治疗主要是解决CP患者的疼痛，并最大限度地减少术后并发症，延缓疾病的发展[12]。对于顽固性腹痛的CP患者，外科治疗有效率在60%以上，且多不影响胰腺内、外分泌功能[13]。CP术式多样，每种术式各有其优缺点。研究显示胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术43例，占61．4%，本术式最为常用，尤其适用于囊肿位置离胃体较远又不适合切除者，缺点在于操作上相对复杂，优点是此术式术后并发症(出血、感染、脓肿、复发)发生率均比较低[14]。本研究中胰肠Roux-en-Y吻合术式者占69.2%。CP的治疗是一个长期的工作，需要综合性的治疗，其最佳治疗方案有待进一步摸索。

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