医院财务管理研究现状文献综述

　　摘 要：随着我国医疗卫生改革的不断深入，军队医院所面临的经济环境发生了巨大变化，市场经济规律在医院财务管理中发挥着越来越大的作用。文章对国内外医院财务管理的研究文献进行了梳理，旨在为实现军队医院财务管理的科学发展提供借鉴。
　　关键词：医院财务管理 研究现状 文献综述
　　中图分类号：F234.3 文献标识码：A
　　文章编号：1004-4914（2011）11-012-03
　　
　　一、引言
　　军队医院是以收治伤病员为主的军队医疗保健机构，主要包括总医院、中心医院（临床部）、教学医院和疗养院（区）。近30年来，军队医院走过了一条数量从多到少、规模从小到大、实力从弱到强的发展道路。虽然经过了多次精简和调整，军队医院的发展建设仍然取得了令人瞩目的巨大成就。特别是自1985年开展对外医疗有偿服务以来，对缓解我国卫生资源供需矛盾、培养军队人才、弥补军费投入不足等发挥了重要作用。按照科学发展观的要求，不断研究军队医院财务管理问题，创新军队医院财务管理制度，对于规范军队医院财务管理秩序，加强军队医院对外有偿服务管理，提高军队医院为兵服务能力，实现军队医院军事效益、社会效益和经济效益“三赢”，具有十分重要的意义。
　　二、医院财务管理的概念
　　财务是经济范畴和历史范畴的统一。只要存在货币资金运动和货币经济关系，就必然存在财务。财务首先是一个经济范畴，经济活动的规模和内容决定财务的规模和内容，经济体制的性质决定货币关系的性质及理财主体的目标。财务也是一个历史范畴，商品货币关系是经济发展到一定历史阶段的产物，财务的内涵、方法和工具也随着历史的发展而发展。由于历史和体制的原因，东西方财务理论和制度的发展有着各自不同的轨迹和特征，商品货币经济在西方发展得较为成熟，财务理论已成体系，而市场经济在我国起步比较晚，财务还正处于改革完善阶段。
　　财务管理是在一定的整体目标下，关于资产的购置（投资），资本的融通（筹资）和经营中现金流量（营运资金），以及利润分配的管理。财务管理是现代企业管理的一个组成部分，它是根据财经法规制度，按照财务管理的原则，组织企业财务活动，处理财务关系的一项经济管理工作。简单地说，财务管理是组织企业财务活动，处理财务关系的一项经济管理工作。
　　医院财务管理是指医院在开展业务工作过程中的财务活动、财务关系和经营管理核算、分析、控制、评价的总称。它既不是单纯的企业财务管理，也不是单纯的预算财务管理，而是两者的职能兼有。医院虽然不直接从事生产活动，但医疗服务活动要消耗一定数量的人力、物力、财力资源。随着医疗服务活动的不断进行，资金的收支活动不断地发生，医院资金方面的活动构成了医院经济活动的一个独立方面，即医院的财务活动。医院作为一个独立核算的经济实体，其医疗服务过程就是资金的运动过程，随着资金的使用、消耗，资金形态也在不断地变化，从货币资金形态依次经过其他资金形态，最终又回到货币资金形态，这就是医院的资金循环。不间断的资金循环叫资金周转，资金的循环、周转体现着资金运动的形态变化。
　　三、国外医院财务管理研究现状
　　（一）美国医院财务管理研究现状
　　上世纪90年代中期，部分学者认为确保质量、降低医疗保健服务价格能吸引更多的病人。美国医疗机构评鉴联合委员会（JCAHO）提出的CQI（Continuous Quality Improvement）持续质量改进体系在医疗服务中推广，基本观点为：劣质医疗服务成本消耗大，质量改进会降低成本，减少浪费（黄慧英，1999）。该观点沿用至今，并为其他国家所引用。从上世纪90年代末开始，美国医院卫生保健组织开展了ABC成本核算方法，卫生系统中的经济控制是至关重要的这一观点逐渐被公众认可（李信春，2002）。
　　目前，美国医院存在三种成本核算方法。（1）基本一元法：内部核算和外部核算不加区别。（2）中级一元法：利用一些辅助报表记录消耗情况。（3）二元法：规定内部和外部运行分别核算。但是，美国医院成本核算制度旨在计算应由保险公司补偿的医疗费用比率，由于成本会计制度不同和保险公司的节俭购买政策等因素，计算正确性受到限制。
　　在具体措施改进方面，美国15家医院参与创立的首席财务审计制度CFOs(chief financial officers)，根据“病种不同不会影响医院收入，但却与医院成本相关”的事实，美国许多医院采用企业管理理论，希望利用财务数据体系来控制医疗服务成本消耗。在补偿限制和资源受控的情况下，医院通过提高医疗价格和服务数量来增加收入的方法难以见效，因此必须通过各种措施（包括人员调整、库存控制等）来减少管理费用和提高业务效率。在医疗物质供给方面进行宏观调控，实行医院网络化购销，即利用网络购入药品器材，享有共同信息，通过经济性网络降低医疗成本。Regina（2001）主张借鉴证券交易委员会(Securitis and Exchange Commission)管理证券交易的成功经验，在此基础上提出了DADS法，即披露—分析—发布—惩罚法，以帮助医院高效益、高效率地完成自己的社会使命。
　　在财务风险研究方面，Folland等（2001）把非营利性组织风险发生原因总结为：资源浪费，非营利性组织如果一个项目失败会使其他活动项目大受拖累。Devereauxp等（2002)共同指出组织目标与财务承受力具有不一致性，认为有些财务目标过于保守，有些不切实际。Devereauxp（2004）又与其他几位专家指出，可以用资产周转率和资产变现率来评估目标与财务资源间的一致性。
　　在财务组织构建方面，Woolhandler等（1999）提出非营利性医院必须要建立健全财务责任体系，建立一个能提供信息、协调管理的财务组织结构。Baker（2001）提出非营利组织需要说明有哪些紧迫的组织发展战略要求投资方进行项目投资，出资者是否明确组织建设的需要。
　　（二）欧洲医院财务管理研究现状
　　从上世纪80年代末90年代初开始，英国、德国、荷兰等国家，都根据国情相继引进DRGs付费制度(诊断相关分类法)。2000年以后，在各国学者的共同努力下，DRGs发展至第6代，以高等软件和信息服务的3M卫生信息系统为基础，研发国际性单病种支付和支出评估系统(郭富威等，2006)。
　　为从根本上改变英国卫生机构管理模式，Grififths（2001）提出了资源管理构想（RM），目的是为临床医生提供可直接利用的临床活动和财务信息，使医学知识和财务核算结合，在保证医疗质量的前提下，共同降低医疗费用。2002年，卫生保健信托机构（Primary Care Trust）的研究人员提出代理管理法，由信托机构管理下辖医院，确保高质量的卫生保健服务，并有效使用资金。此法得到快速推广，至2007年，英国共有250家医院信托机构，掌控卫生服务体系（National Health Service）多达80%的预算。2004年，英国引入质量付费体制（Pay-for-Quality），以提高医疗服务质量并控制成本。
　　德国公立医院所占比重很大，在国家医疗服务中发挥着主导作用。收入来源于国家投入，日常运行费用来源于医疗保险机构，其生存有充分保障。德国学者倡导医疗机构采用独特混合式管理，医院内部财务核算比较严格，对医院员工的精简、管理程序的优化、管理成本的控制等方面均按企业经济管理的方式进行（何倩，2006）。
　　
　　荷兰学者提出采用医疗成本遏制方法进行医院财务管理，取消了按服务量进行补偿的机制，采用医院综合预算制度（HB）来遏制医疗成本上升，所有医疗活动成本都包括在医院预算之内，在此基础上产生了医疗成本函数预算制，包括人力成本和医院其他成本的核算。
　　（三）亚洲医院财务管理研究现状
　　日本是亚洲实施医院成本核算和医疗保险制度最早的国家。一条勝夫（1987）在《医院经营的诊断与处方》中建议医院实行分科核算，医院要按照企业方式核算资产、债务、费用及损益。渡边量一（1992）提出医院管理需要进行经营分析，通过数年测定值的变化，掌握一定时期医院经营状况的变化，预测未来。川郑孝一（1996）认为医院与企业一样，受社会经济环境制约，对于医疗经济和医院经营问题，希望引进管理会计方法，医院各部门、各职员必须明确自己所肩负的经济责任，管理会计要对医院经营管理提供定量情报。目前在医院成本核算研究方面，日本学术界存在两种意见，制度框架法和特殊成本调查法。前者用财务会计数据进行部门盈亏核算，首先掌握“费用别”，其次掌握“部门别”，最后掌握“产品、服务别”，对每一项产品和服务进行个别核算，根据患者病情不同累计发生费用，算出各项医疗服务单位成本。后者在财务会计范围之外随时、零散地进行，以成本为基础编制特殊医疗报酬表（郡司篤晃，1998）。
　　韩国学者提出医疗机构内部全成本核算法，将治疗病人的一切费用全部进行货币核算和分析，包括人员、物资和管理成本。费用结出后，汇集各科室的收入数据，核算盈亏。在费用计算的基础上，进一步强调对医疗成本进行分析，设置两类计算机系统，一类是业务处理系统，进行会计数据处理；另一类是决策保证系统，进行费用分析运算（Youmg Moon Chae，1990）。
　　新加坡学者1985年提出“公立医院重组”计划，一直沿用至今并不断完善。医院由卫生部直接管理转变为私人有限公司经营，执行商业会计制度，通过提高劳动效率和节约成本支出，达到财务管理顺利运营的目的（冯皓，1996）。陆圣烈（2000）对医院重组计划进行了补充完善，提出重要使命是“改变员工习惯和消除顾虑”、“向员工灌输医院新目标，说服他们共同努力”，强调重视管理团队的作用。2003年，部分学者倡导在医院财务管理中推行临床决策支持系统(Clinical Decision Support Database)、床位管理系统(Bed Occupancy Status System)、电子定购系统(E-Purchasing)、关键财务管理系统 (Key Account Management)，保证医院系统的高效率、高质量和低成本（贾林，2008）。
　　四、国内医院财务管理研究现状
　　（一）地方医院财务管理研究现状
　　党的十一届三中全会前，我国卫生经济政策和管理体制突出社会福利性，医院在经济管理上局限于行政事业单位式的简单收付型管理，针对于公立医院财务管理的研究基本不存在。1979年以后，我国医院经济工作开始进行改革（李金福，1991）。自此，我国各级卫生机构及相关学者在医院经济核算和财务管理等方面进行了积极的探索性研究。
　　上世纪90年代中期，北京市医院管理研究所对北京医科大学第一附属医院、北京友谊医院、积水潭医院等10家医院的10万份出院病历进行统计，分析其费用结构和影响因素，探讨DRGs（诊断相关分类法）和PPS（预定额付款制）在北京地区医院管理中实施的可行性。结果表明：北京地区医疗服务费用结构不合理，医院技术服务没有完全按成本收费，政府对医院的事业经费投入只占医院支出的5%~10%，明显不足。
　　1997年，国家卫生部卫生经济研究所成本测算中心对全国13省市39所医院114个服务项目进行成本测算，并利用成本回收率对项目平均成本与收费标准进行比较研究，分析结果为：成本平均回收率为51.16%，即收费水平仅为成本一半。从省、市、县不同级别看，随着医院级别的下降，成本回收率有所上升（刘兴柱，1998）。
　　1999年，国家财政部、卫生部颁发的《医院财务制度》和《医院会计制度》正式执行，第一次规定医院实行成本核算、医药分别核算、建立修购基金制度等一系列管理办法，为医院经济改革提供了制度保障，我国医院财务管理研究逐步科学化、规范化。
　　在公立医院的财务目标研究方面，白海波（2005）指出我国多数公立医院存在创收与守法的问题，积累与使用的问题。管勇（2007）提出非营利性医院的财务管理目标不应是医院的社会效益最大化，应该是在讲求社会效益的前提下，实现医院经济效益最大化。
　　在医院筹资研究方面，贺志忠（2004）提出非营利性医院应吸收社会投资来促进医院发展。李建军（2005）指出有效的筹资管理是防范财务风险的重要手段，筹资管理的主要任务是优化资本结构，降低资金综合成本。
　　在具体措施研究方面，魏亚平等（2007）提出基于杠杆原理分析医院财务习性，并基于雷达图进行医院财务分析体系设计，即：首先选择医院财务分析指标，然后进行医院财务分析方法设计，采用雷达图绘制，并进行横纵向比较。胡凌娟等（2007）提出了利用公共关系管理理念创造医院效益的观点。
　　在财务组织研究方面，贾西津（2005）指出非营利性财务组织的公开、透明、实行社会监督是实现其社会责任的保障。
　　（二）军队医院财务管理研究现状
　　军队医院财务管理研究始于上世纪80年代。自1986年开始，总后勤部卫生部多次召开全军性学术研讨会。1989年总后勤部卫生部制定下发了《军队医院对外医疗收入管理办法》，规范了医疗服务成本和收益的核算办法。1995年总后勤部财务部和卫生部联合制定下发了《军队医院医疗成本核算管理办法》，并在南京军区部分医院组织试点后逐步在全军推广。
　　到了上世纪90年代后期，随着国家统一制定的医院财务制度和会计制度的颁布实施，军队医院的会计核算不能适应专业发展需要，医疗数据与地方医院缺乏可比性。从2000年6月开始，总后勤部财务部和卫生部多次组织军队医院会计核算与成本核算研讨，在反复论证、广泛调研的基础上，2003年在全军推广使用《军队医院会计核算管理办法》，研制了核算软件，对于规范军队医院的经济活动、促进医院的全面建设具有重要作用。
　　在《军队医院会计核算管理办法》应用过程中，沈阳、北京、南京、广州军区又进一步展开了探索。沈阳军区细化成本项目，规范科级成本核算。北京军区实行军队病人与地方病人同样计价，设置总经济师负责全成本核算工作。南京军区成立财经管理中心，并加快了核算管理信息化建设。广州军区将军人工资计入成本，开发了军区、分部、医院联通的全成本核算管理综合信息系统。
　　目前，军队医院财务管理理论与方法研究正逐步深入，从费用分析、成本的分类与归集以及核算方法发展到项目成本研究、病种成本研究和综合绩效评价；成本管理范围逐步扩大，从完成科级核算和奖金发放到规范院级核算、从控制消耗性物质请领到财务物资全面管理。财务方面的研究专著，主要有李信春、王晓钟主编的《医院成本核算》，陈德亮主编的《军队医院全成本核算管理》，方培元、路陆喜主编的《军队医院会计实务》。仅从研究成果来看，军队医院财务管理的研究任重道远。
　　五、结语
　　美欧等西方国家在卫生经济领域的研究起步较早，医院财务管理研究已开展了数十年。亚洲国家起步较晚，主要引进西方研究理念，结合自身国情进而演变发展。我国初步建立了具有自身特色的财务管理理论和政策制度，为加强医院建设提供了有力指导。纵观中外关于财务管理的理论研究，比较系统、深入研究医院财务管理的不多，尤其是对军队医院财务管理的研究比较少。当前，由于我国军队医院财务管理实践发展较快，理论研究相对滞后。
　　
　　无论是美国在通过非营利性医院改进服务质量降低医疗消耗、建立财务责任体系等方面的研究成果，还是欧洲国家在通过医疗活动和财务核算共同控制医院成本、建立综合预算制度等方面的研究成果，以及亚洲国家在通过管理会计方法核算医院完全成本、建立成本分析预测机制等方面的研究成果，特别是国外医院在运用企业管理理论和企业成本核算方法方面，很值得在研究军队医院财务管理创新上学习和借鉴。
　　尽管国内关于医院财务管理方面的研究成果不多，但在公立（非营利性）医院财务管理目标、医院筹资管理、财务组织建设和具体管理措施等诸多方面，进行了有益的研究，只是还没有形成系统的医院财务管理理论与方法。军队对医院实行医药分开和全成本核算进行了积极探索，但对军队医院财务管理目标、完全成本项目和管理绩效评价等方面，还没有明确的思路与方法。总之，国内有些研究还需要进一步深入，特别是军队在医院财务管理企业化创新上的研究还不够。比如：在企业化管理过程中，军队医院应选择什么样的财务制度？在全方位绩效考核基础上，如何确定绩效薪酬？在数字化医院条件下，财务管理信息化具体如何实施？这些问题，是创新医院财务管理办法的重要研究方向。
　　
　　参考文献：
　　1.罗伯特·A·麦克