子宫肌瘤:先手术还是先妊娠?

　　近年来，随着微创观念在外科学的发展，以及高科技手术器械的不断创新，腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越受到重视。
　　腹腔镜手术是它通过肚脐附近的穿刺孔，插入一细长的内视镜，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3个小切口放置套管针，操作器械通过套管针进入腹腔进行手术。最早，它只适用于良性囊肿，通过穿刺抽液，然后将囊皮经过套管针取出。
　　由于切口小，术后往往无明显不适，术后2～3天既可以出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。
　　目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件（输卵管和／或卵巢）手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单/双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。
　　
　　5种情况需要手术治疗
　　
　　子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30～50岁多见。根据中华医学会《临床治疗指南》（2007年）的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3～6个月复查一次。以下情况需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状（如尿频或排尿困难、排便困难）；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，可疑恶性。
　　子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，粘膜下子宫肌瘤可以用宫腔镜进行手术。
　　
　　经腹手术：
　　子宫手术的三种术式中，经腹手术是最传统的手术方式，也是各种手术的基础，但腹部切口大，层次多，创伤大，术后痛苦大、恢复慢。虽然宫腔镜、腹腔镜手术与经阴道手术在妇科手术中所占比例日益提高，但某些复杂困难的手术以及处理一些手术并发症的手术，最终还需要行开腹手术。
　　
　　经阴道手术：
　　随着微创观念的加深，更多的手术倾向于利用身体的自然腔道来完成。在妇科具有特别优势的就是经阴道子宫切除术，它与开腹子宫切除的程序完全相反。它是先处理宫颈周围韧带，再向上处理子宫血管及宫旁组织，最后自阴道牵出子宫，缝合阴道残端。由于子宫动脉位置较低，与开腹手术相比，其先结扎子宫动脉，所以手术中出血少。经阴手术最好的适应症是肌瘤不太大、无明显盆腔粘连的全子宫切除术。在一些医院，由于手术技术的提高，子宫次全切除和子宫肌瘤剔除术，也可以经阴道穹隆做小切口来完成，但操作比较困难。经阴手术的优点是创伤小、术后恢复快，缺点是视野小，不能全面探查盆腹腔情况。
　　
　　腹腔镜手术：
　　腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术，包括全子宫切除、次全子宫切除、筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，除严重肠粘连需行肠粘连分解、或子宫肌瘤过大充满盆腹腔而无操作空间者，以及有心肺疾患等内科情况不能承受腹腔高气压者，几乎适用于各种子宫肌瘤患者。
　　
　　腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：
　　这相当于给经阴道手术者加上了一双探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助阴道这个自然腔道取出子宫，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分离粘连，视野更清晰。此种手术还具有以