健全管理和监控,实施好按病种分组付费

崔泳

2011年7月20日，北京市人力资源与社会保障局、卫生局、财政局、发改委等四部门联合举办了“北京市按病种分组（DRGs）付费试点工作启动暨试点医院签约仪式”。这意味着从今年8月起，北京市的医保参保人员在北医三院、北大人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等6家医院住院时，只要确诊后可以归入到规定的108个疾病组，其住院费用将按固定数额总额支付。这使北京成为全国第一个实行按疾病分组支付费用的城市。

按疾种分组付费的全称是疾病诊断相关分组及预定额付费制（Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System, DRGs-PPS），它是被国际上广泛认可的一种医疗保险费用的支付方式。DRG-PPS以ICD为基础，根据患者的主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等因素，把病人分成若干疾病诊断相关组，每一组都有较高的同质性，有着相同的卫生资源消耗。同时，相同疾病组患者的全部诊疗费用，按统一的标准事先支付给医疗机构，其数额不与医院所提供的医疗服务项目和成本相关。

DRGs-PPS有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。同时，也可以有效降低医疗保险机构的管理难度和支出，使卫生资源的利用标准化，节省医疗卫生支出。

尽管DRGs-PPS的实施具有很多好处，但根据已经实施DRGs-PPS管理的国家和地区的实践中也存在着很多问题。主要有：为节省支出减少必要的高成本检验、检查项目，使用更便宜的药品和耗材；减少医疗服务，降低人力成本；降低医疗质量，提早或强迫患者出院，或分段分次住院；选择患者，减少或拒收重症患者和有合并症或并发症的患者；在ICD编码上取巧，故意使用错误编码；故意夸大病情，改变主要诊断或添加次要诊断；缩小或撤销经济效益不好的科室，扩大经济效益好的科室；将住院患者推到门急诊，或将不需住院或手术的患者收住院或手术。

目前北京市已将2万多个疾病诊断、8000多种手术操作分成650多个分组。此次试点的108个病组主要集中在常见病和多发病，而且医疗费用相对接近，病例数量相对集中。

随着公布试行的分组逐渐增多，不同分组之间的边际清晰度，分组ICD编码的唯一性和相互排斥性，疾病严重程度的区分，以及不完全诊疗支付等问题将是未来关注和研究的重点。同时，为了DRGs-PPS更好地实施，国家卫生管理机构应该加快临床路径、标准临床诊疗规范以及疾病治疗指南的研究、制定、推广和应用，以应对在DRGs-PPS实施过程中所产生的问题。

对于医院来说，要建立完善的信息系统，堵住DRGs-PPS实施过程中的漏洞。同时，医院质量管理部门要认真收集和分析相关数据，特别要加强对自费药品、耗材、医疗项目以及重症患者比例的监控。同时，要对医疗必要性、入出院、转院、非正常死亡病例、院内感染、同一诊断下非计划二次手术或入院等项目进行监测，及时发现异常，保证医疗质量。

DRGs-PPS推广实施不应该仅仅以少付费为目的，而是应该在保证基本医疗质量和服务的基础上，节约资源，促进管理，创造利润。政府卫生管理机构和医疗保险机构，要对不同医院相同病组患者医疗费用进行测算和监管，按年调整费用支付水平，以保证患者享受到应有的医疗服务。

另外，根据国外的经验，在DRGs-PPS的推广和实施初期，卫生主管部门可以对医院采取物质奖励的办法，例如，对于实行DRGs-PPS成绩好的医院，采取适当提高医保给付比例等办法，促进DRGs-PPS的推广和应用。