三维适形放射治疗技术的应用探讨

张 恒，张 昕，梁 军，于得全，柴文宏，金功超

三维适形放射治疗 （3-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）是20世纪90年代发展起来的一种带有革命性质的肿瘤放射治疗技术，其被认为是21世纪肿瘤放射治疗的发展方向。三维适形放射治疗作为一种精确的放射治疗手段，其优势在于可以以处方剂量适形地覆盖病变范围，最大限度地提高靶区放疗剂量，同时减少靶区周围正常组织和重要器官的受照剂量，从而明显增加肿瘤的局控率并减少正常组织的急性毒副反应和晚期放射性损伤，改善患者治疗后的生存质量，而且具有较好的成本效益，近年来在全球各大放疗中心得到了广泛的应用[1-4]。

在三维适形放射治疗中，定位精度和摆位的精度是影响放射治疗质量的关键性因素[5]。定位的准确性和摆位的重复性对于放疗的质量保证和质量控制显得非常重要，在使用体位辅助固定装置治疗时，达到每次治疗时体位与患者定位时体位的一致性，使放疗的质量保证和质量控制得到保障。文中阐述了三维适形放射治疗的体位固定、CT定位和治疗摆位要点与方法，以保证放射治疗安全有效地进行。

1 固定方法

三维适形放射治疗（Varian 21EX直线加速器及Eclipse Vision三维治疗计划系统）：三维适形放射治疗中使用头颈肩板[6]和亚克力治疗床，头颈肩板使用头颈肩膜固定、亚克力治疗床使用塑体膜固定，头颈肩膜和塑体膜都为网状结构，一般用低温热塑材料制成，高分子塑料经过低温水解，热压成型，已广泛地应用于临床治疗。头颈部肿瘤患者仰卧于头颈肩板上，头稍后伸，头下垫塑料小枕，根据患者的照射部位选择高度适宜的塑料小枕，双手置于体侧，双脚自然合拢，将头颈肩膜放入 60～70℃水中，待变透明后取出（1～2 min），清除水渍，2人配合迅速把头颈肩膜放在患者面部，均匀牵拉使面膜固定于头颈肩板上，下界到胸骨柄水平，头颈肩膜边缘上塑钉，用双手沿体表凹凸标志按压直至冷却成型；胸腹部肿瘤患者采用塑体膜固定[7]，患者仰卧或俯卧于亚克力治疗床上，双手上举抱肘置于头顶，双脚自然合拢，尽量使病灶置于亚克力治疗床中心处，根据患者病灶范围，选择使用50 cm×50 cm或20 cm×50 cm不同规格的塑体膜，使用方法同上，2人配合迅速把体膜放在患者体表，均匀牵拉，用压条将体膜固定于亚克力治疗床的压槽中，双手沿体表凹凸标志按压，包绕身体左右两侧直至冷却成型。塑体膜冷却后，在体膜上下边界标记出与患者体表皮肤相对应的标记“┬”线，重复摆位时可借助此线来判断患者体位在左右和头脚方向是否准确，利用此标记线摆位重复性好，可纠正患者左右的偏移。塑体膜在使用中应注意温度要适中，以免烫伤患者；固定成型后，待塑体膜彻底冷却后从患者身上取下，可避免在治疗时塑体膜的自然收缩造成患者无法固定，影响治疗；放射治疗师同时在胶布上注明患者的姓名、性别、年龄、体位并粘贴在塑体膜的两侧，便于每次治疗时核对。

2 定位方法

三维适形放射治疗CT定位：采用Varian Eclipse金点定位法[8]，头颈部肿瘤与胸腹部肿瘤的定位是一致的。患者仰卧于头颈肩板或亚克力治疗定位床行CT扫描，使用CT激光灯在患者治疗部位的塑体膜表面做3个“十”字标记，线的宽度尽量与激光线的宽度一致，利用激光灯在塑体模上两侧也做2个“十”字，作为摆位平行度使用；使用CT机激光灯对准3个“十”字线，在3个“十”字上放置提前准备好的金点，金点直径2 mm，长度1.5 mm，带金点行CT扫描，定位点最好放置在患者病灶区，即网膜与定位床之间形成了一个固定坐标系，以提高患者重复摆位的精确度。放射治疗师详细记录定位单上的各项内容，如姓名、性别、年龄、体位、肿瘤部位、固定方式、头枕型号等，定位单是治疗计划的设计和摆位治疗的保证。

3 摆位方法

三维适形摆位方法：严格按照体位固定和CT定位时患者的体位进行摆位治疗，确保治疗体位与体位固定和CT定位时的一致性和重复性。患者仰卧于头颈肩板或亚克力床的治疗床上，操作治疗床上下、左右、前后移动，利用治疗室内墙上的定位激光，使纵轴激光与两侧激光线“十”字交叉点与患者塑膜的正上方中心“十”字标记重合，横轴激光和悬垂激光线十字交叉点与患者塑膜左右照射野入射中心点 “十”字标记重合，锁定床面，即完成摆位。治疗前确认治疗单上技术参数：照射野的机架角、床角、小机头的角度、野的大小等治疗参数，依次调节机架角、床角、小机头角、光野大小。经检查无误后，开机实施治疗。

4 讨论

放射治疗师在体位固定中对患者体表皮肤做 “┬”标记线，体表与体膜的标记线宽度应一致，以减小误差；在胶布上详细记录患者的姓名、性别、年龄、体位等相关信息，确保塑体膜与患者一一对应。CT定位：利用CT激光灯在患者体表做3个“十”字线，线的宽度尽量与激光灯宽度一致，可降低靶区中心坐标误差；金点的选择应尽量靠近病灶处，便于物理师对治疗计划的设计；金点定位法操作也方便，保证CT机扫描时放置的3个金点在同一层图像中即可完成治疗计划的设计。在摆位时，由于使用Varian Eclipse金点定位法，大大提高了摆位的精度和重复性，既提高了工作效率，又保证了治疗精度；在提高工作效率的前提下，放射治疗师还应具有强烈的责任心，认真核对治疗单，确保每项治疗参数准确无误；摆位工作规定由2名放射治疗师完成，并制定主副班工作制，主副班各司其职，相互监督，减少了工作中不必要的失误[12]。

在三维适形放射治疗的过程中，放射治疗师担负着患者的体位固定、CT定位、治疗摆位，任何一个环节出现差错都会给患者带来无法弥补的损失，就无法完成放疗医师制定的放疗计划。可见，放射治疗师是放疗计划的最终执行者，再好的治疗计划，如果摆位照射质量差，也可能前功尽弃。因此，如何提高摆位精度，确保放疗质量是值得探讨的。首先，在摆位前，认真阅读放射治疗单，包括姓名、照射条件（能量、面积、距离）、照射剂量、照射体位、照射附件（挡块、固定器、填充物、楔形板）等，以便摆位时心中有数；在摆位中，对照射体位、固定装置等环节要特别重视；摆位结束后，应再次核对照射条件、照射参数、照射附件等，确认无误后再开机治疗。在放疗的过程中，患者的呼吸运动和位移很难精确掌握及控制，这就给三维适形放射治疗摆位的实施造成了一定影响[9-11]。为了降低呼吸运动和位移的影响，在放疗质量中已经做了一些初步的探讨[12]，成效显著。

综上所述，不断改善三维适形放射治疗操作技术，提高摆位精度，可确保放疗质量明显提高，并且放射治疗师在放射治疗中也是非常重要的，其保证了体位固定、精确定位和精确治疗的顺利实施。

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