脊髓损伤后尿潴留的针灸治疗进展

2011-12-09陈荣良综述全仁夫审校

医学综述 2011年23期

陈荣良(综述)，全仁夫(审校)

(1．浙江中医药大学第三临床医学院，杭州310053;2．萧山中医院骨科，杭州311201)

在我国，伴随着交通运输、建筑、采矿等工业的迅猛发展，脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)正处于高发期，严重影响患者本人、家庭成员、社区的生产、生活。可喜的是，得益于救治技术的进步，SCI患者早期病死率有了显著的下降。膀胱功能障碍是SCI患者最常见的并发症，亦是临床难题之一，常引起严重的尿失禁、尿潴留、尿路感染和尿毒症，甚至殃及肾脏，引起肾衰竭。有调查表明，泌尿系统并发症是SCI患者后期死亡的主要原因［1］。

因此解决SCI后膀胱功能障碍问题对降低病死率，提高生存质量有着非常重要的意义。据临床统计，SCI后出现的神经源性膀胱尿道功能障碍80%表现为尿潴留［2］。对SCI患者采用无菌性间歇导尿技术，使得膀胱周期性扩张和排空，接近生理状态，大大减少了感染的发生机会。间歇性导尿术目前已成为大家所认同的解决SCI后尿潴留的较为行之有效的方法。但常规的间歇性导尿和膀胱功能训练治疗SCI后尿潴留治疗时间较长，产生的医疗费用过大，患者生活质量受到影响。近年来，国内有报道称针灸治疗SCI后尿潴留取得了满意的效果，在此就针灸治疗 SCI后尿潴留的进展及其作用机制进行探讨。

1 SCI后尿潴留的病理机制

正常人的排尿是一个复杂的反射活动［3］，既受大脑皮质高级排尿中枢和脊髓初级排尿中枢的控制，又要受周围神经的支配。有三组参与其中:副交感神经在排尿过程中起主要作用，副交感神经的运动支来自脊髓S2～S4，经骨盆神经和骨盆神经丛而达膀胱及后尿道的平滑肌;感觉神经与运动神经在同一水平(S2～S4)进入脊髓。当副交感神经兴奋时可使逼尿肌收缩、内括约肌松弛，引起排尿。交感神经的运动支来自脊髓T11～L2，通过椎旁交感神经节、主动脉神经丛、骶前神经丛，然后分为左右腹下神经、骨盆神经丛而达膀胱三角、膀胱颈部、后尿道、前列腺和精囊;感觉神经达到脊髓T9～L2。交感神经兴奋则使逼尿肌松弛、内括约肌收缩，阻抑排尿;体神经的运动支来自脊髓S2～S4，经阴部神经分布至尿道外括约肌、肛门外括约肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌和提肛肌;感觉神经与运动神经经同一水平进入脊髓。它则起随意性控制排尿的作用。所以，当膀胱充盈到一定的程度(300～400 mL)时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激，反射沿盆神经传入骶髓排尿中枢和大脑皮质的高级排尿中枢，产生排尿欲，兴奋副交感神经，使逼尿肌收缩，膀胱颈内括约肌放松，尿道外括约肌松弛，排出尿液。当膀胱内尿量减少到一定程度时，使膀胱壁的牵张感受器产生负反馈信号，交感神经兴奋，逼尿肌松弛、内外括约肌收缩，排尿结束。由此可见，排尿过程中的任一环节的损伤或者中断，均可引起排尿功能障碍［1］。

SCI后排尿功能障碍比较复杂，分类的方法也较多，各有优缺点。一般根据损伤脊髓节段分类如下。

1．1 骶髓上运动神经损伤位于骶髓的排尿中枢并未受到损害，膀胱本身功能也属正常，上运动神经元损伤，表现为逼尿肌反射亢进［4］，膀胱压力升高但持续时间短，膀胱容量减少，呈低顺应性膀胱;同时膀胱压力升高可经下腹神经将交感神经元的冲动传导至尿道括约肌，尿道旁横纹肌发生保护性收缩，出现逼尿肌-尿道括约肌协同失调，临床表现为痉挛性膀胱。

1．2 骶髓损伤排尿中枢受到损害，即控制膀胱平滑肌的副交感神经反射消失，逼尿肌无力，膀胱容量增大，呈高顺应性膀胱［5］;同时控制尿道外括约肌的阴部神经反射消失，尿道外括约肌肌力消失或明显减弱，由于控制膀胱颈及近端尿道的交感神经是正常的，引起内括约肌等收缩，出现逼尿肌-尿道交感神经性括约肌协同失调，临床表现为自律性膀胱。

2 中医对SCI后尿潴留的认识

脊髓损伤所引起的一系列症状在中医属“痿证”、“痿辟足”、“体惰”等范畴［6］。尿潴留在中医属“癃闭”。《灵枢·本输》云:“三焦者，足少阳太阴之所将，太阳之别也，上踝五寸，别入贯腨肠，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦，实则癃闭，虚则遗溺，遗溺则补之，癃闭则泻之。”该病病位在膀胱，但与三焦、肺、脾、肾的关系密切。肺失其肃降，则不能通调水道，下输膀胱;脾气虚弱，则不能升清降浊;肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，湿热凝结，均可引起膀胱气化失常而形成癃闭。对癃闭的辨证首先要分清虚实，然后再权衡轻重缓急，进行治疗。SCI后尿潴留由外伤所引起，暴力伤及腰背，引起腰背气机逆乱，血溢脉外，膀胱气机阻滞，更兼督脉受伤，督脉主一身阳气，阳气不足，膀胱气化失司，见为排尿困难之实证;而损伤日久［7］，肾气亏虚，精气生化乏源，不能温煦机体，更加重了尿潴留;且脾主运化水液，肺主通调水道，久卧伤脾，淤血阻滞其运化和升清降浊，加之该病病程长，病情复杂致肝气不舒形成肝郁气滞［8］，故该病后期多为以虚为主的虚实夹杂证型。

3 针灸应用于SCI后尿潴留

针灸是中华瑰宝之一，具有调整阴阳，通调经脉，气至病所的功效。在国内，临床上用于治疗SCI后尿潴留多有报道。

使用10～100 mm不等的毫针，不同规格毫针在治疗该病中，疗效是否有差异，尚待临床研究论证。电针已经成为主流，电针刺激多以病人耐受为度，而张保朝提及电针仪使用时，应调整脉冲频率及电流至病人出现明显的肛门及会阴肌肉节律性收缩为止［9］。至于此方法是否有特异性，还需要进一步研究来证明。

多数文献都提出在针刺操作时要得气，使气至病所。如针刺秩边时，医者应觉指下沉紧，同时患者觉麻胀感放散至整个会阴部及尿道为佳［10］;针刺次髎时要求触电样针感放射至会阴［11］;针刺阴陵泉、三阴交要求使针感上行;针刺的关键是要得气，这对疗效有直接影响［12］。

在取穴中，有的采用循经取穴，膀胱经和督脉使用最多;有的以局部取穴为主，腰骶部和脐下小腹为多;有的采取经验穴，如提托穴［13］、“环中王”穴［14］等。其中，文献报道中针灸的主穴包括:关元穴［15，16］、八髎穴［17］、阴陵泉、三阴交［18］、曲骨［19］、中极［20］、夹脊穴［21］、秩边［22］等。

“关元”是人之元阴元阳关藏之所，为强壮要穴，具有固本培元、助阳化气之功。从解剖学的角度，关元穴位于下腹部，而膀胱位于盆腔之中，针感易于传导至膀胱。电针关元穴可以降低引起尿潴留大鼠膀胱逼尿肌收缩的最小张力、增加其收缩频率，即提高逼尿肌兴奋性。电针刺激关元穴，一方面可以被动引起逼尿肌及膀胱括约肌肉节律的收缩运动，增加两者间的协调功能，有利于排尿反射的形成;另一方面由于反射性刺激兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进两者协调运动，完成排尿反射［16］。

八髎穴属膀胱经的腧穴，具有调节膀胱气化功能。穴位解剖位置为骶骨神经八孔，所传出的神经，内支配子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器，外分布于前后二阴。电针经穴孔直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肉节律的收缩和舒张运动，增加两者之间的协调功能，有利于排尿反射的形成;同时电针刺激神经传入纤维，反射性兴奋脊髓及高级排尿中枢，使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进两者协调运动完成排尿反射。

三阴交系肝脾肾三经之交会穴，具有疏泄、开合、运化作用，刺之能疏通三经经气，通调下焦气机而利小便。三阴交穴部位皮肤有隐神经分布，属L4神经节段，深层长屈肌及趾长屈肌属L5S1神经节段支配。阴陵泉为脾经的合穴，脾经合穴五行属水，又“合治内腑”，故本穴善治因脾失运化所导致的多种水湿之证［23］。穴位解剖位置为在胫骨后缘和腓肠肌之间，比目鱼肌起点上;前方有大隐静脉，膝最上动脉，最深层有胫后动、静脉;布有小腿内侧皮神经本干，最深层有胫神经，属L5、S1～2神经节段。推测电刺激通过反射弧到脊髓后根激发腰骶部排尿中枢，引起反射性排尿。

曲骨穴别名尿胞穴，任脉的水湿在此云集于天之下部，膀胱腑水液的聚集之地。本穴气血不仅有任脉吸热上行的水湿之气，同时亦有厥阴肝经飘散而至的水湿风气，故为任脉足厥阴之会［24］。穴位解剖为在腹白线上;有腹壁下动脉及闭孔动脉的分支;布有髂腹下神经分支。位居膀胱体表，电针经穴孔直接刺激膀胱，引起逼尿肌及膀胱内括约肌有节律的收缩和舒张运动，增加二者之间的协调功能，有利于排尿反射的形成。

中极穴为任脉和足三阴的交会穴，任脉的小腹部俞穴，乃膀胱经气聚集之处，中极又为足太阳膀胱经之募穴，有补肾培元，通利膀胱气机，增气化，开水道之功效。穴位解剖:浅层主要布有髂腹下神经的前皮支和腹壁浅动、静脉的分支或属支。深层有髂腹下神经的分支。针刺中极穴位可使膀胱收缩，内压升高，膀胱壁压力感受器兴奋，冲动传入脊髓骶段和大脑皮层，反射性地引起逼尿肌收缩，内括约肌舒张，尿液排放［25］。

夹脊穴所在恰是督脉与足太阳膀胱经气外延重叠覆盖之处，夹脊穴于此联络沟通二脉，具有调控二脉的枢纽作用，针灸夹脊穴时能起到调节两经的整合作用。从解剖学的角度看，发现穴位在横突间的韧带和肌肉中，穴位的附近有相应的脊神经后支及伴行的动静脉丛分布。其在分布上与神经节段关系最为密切，针刺夹脊穴不但可影响脊神经后支，还可波及前支，前支与交感神经干相联系，能影响交感神经。猜测在治疗尿潴留时，通过针刺腰部夹脊穴，影响交感神经，以解除逼尿肌痉挛，协调收缩节律，促进排尿。

秩边穴位于臀部，属足太阳膀胱经，有疏通膀胱经脉的作用。该穴位于人体的臀部，平第4骶后孔，骶正中嵴旁开3寸。深层为臀下神经及股后皮神经，外侧为坐骨神经。可能是电针刺激S4神经根，影响位于骶髓的初级排尿中枢，促进排尿节律形成。

由上可见，针灸对泌尿系统的作用途径可能有:直接刺激腰骶部神经根，对位于腰骶髓的排尿中枢、副交感神经、交感神经产生影响;刺激远部神经，通过神经电传导，影响位于腰骶髓的排尿中枢;刺激膀胱及其周围，作用于逼尿肌、括约肌等，促进排尿。

4 展望

目前，针灸作为一种传统的康复治疗手段，对SCI后尿潴留确有较好的防治作用，且经济、易操作、有效，为中国百姓所接受。但SCI后的膀胱功能障碍常与其他疾病并存，临床症状复杂，故单一的介入方法在这一疾病的治疗上是不现实的，这就使针灸在治疗此类疾病的特异性的证明上产生了相当的难度。神经原性膀胱功能障碍公认的疗效评价的金标准为尿垫试验和尿流动力学指标(包括尿流率、膀胱压力容积、尿道压力分布、括约肌肌电图等)，然而目前的研究在疗效评价时多采用自定评估标准或旧方法，评价标准不统一。此类研究常过高估计试验的疗效，从而使试验结果不能达到完全客观和正确，造成偏倚。当然，相信通过进一步持续深入的研究，阐明作用机制，优选作用穴位，制订疗效评价机制，针灸治疗SCI后尿潴留拥有广阔的前景。

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