关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎研究进展

汤晓清(综述)，王维佳(审校)

(浙江中医药大学，杭州310053)

膝关节骨性关节炎(knee joint osseous arthritis，KOA)指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱，伴随软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍的一种退行性疾病［1］，常严重危害患者健康状况、降低生存质量，是骨科常见病、多发病。随着世界人口老龄化的来临，KOA成为威胁中老年人健康、影响生活质量和生命的公众健康问题。目前治疗方法包括药物疗法、关节腔注射、物理疗法及手术疗法等。近年来，关节腔注射治疗KOA，尤其是中药及中药提取物在关节腔注射治疗的应用研究使KOA的研究得以拓展。

1 西药关节腔注射

1．1 玻璃酸钠 玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑作用。关节腔注射外源性玻璃酸钠具有缓解或消除疼痛、改善或恢复关节功能、延缓病情发展的治疗效果，主要适用于早中期患者，定期按疗程治疗有助于稳定病情、巩固和提高疗效［2］。闰立等［3］采用玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎120例，分别于治疗前及治疗后1个月和1～2年进行疗效评估，发现关节腔注射玻璃酸钠对KOA具有良好的远期疗效，尤其对轻、中度骨性KOA更为满意。尚剑等［4］采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗KOA共60例患者74膝，1个疗程治疗后，优良率为85．14%，有效率为93．24%，未见明显不良反应。陈斌宏［5］采用玻璃酸钠关节内注射治疗KOA患者80例，并与醋酸曲安奈德组对照，结果有显著性差异，玻璃酸钠治疗膝骨关节炎更为持久和可靠。

1．2 糖皮质激素类 糖皮质激素对各种原因引起的炎症有很强的消炎、镇痛、消除肿胀作用，关节腔内注射糖皮质激素可使前列腺素E水平明显降低，从而达到缓解疼痛的作用。翁其强［6］采用二丙酸倍他米松5 mg/倍他米松磷酸二钠2 mg治疗KOA，单次注射优良率为84%，1个疗程优良率为90%，总有效率为100%，停药后3个月时优良率为74%。经过众多学者的大量研究，从组织学、病理学及关节软骨细胞超微结构的定量分析，糖皮质激素对关节软骨的损害逐渐被认识，认为运用糖皮质激素会造成骨关节软骨表面的磨损和软骨硬度的降低，且可诱导软骨细胞发生变性改变并抑制其功能［7］。因而糖皮质激素治疗过程中必须掌握其应用的禁忌证，且关节注射次数不宜超过3次，反复用药可能引起骨质疏松，软骨破坏，溃疡发作，应加以警惕。

1．3 医用臭氧(O3) 医用O3作为一种强氧化剂，具有较强的抗炎、止痛作用。沈长青等［8］通过对48例56个膝关节腔内注射浓度为60 mg/L的O3气体8～10 mL，术后运动关节，使O3在关节腔内充分弥散，给予补钙、保暖、适当功能锻炼等治疗，随访1～4个月，治愈15 膝(25%)，有效55 膝(98．2%)，无效1膝。刚桂清等［9］用医用O3治疗KOA患者34例，治愈17例，显效14例，好转3例，优良率为91．17%，其认为一方面O3通过强氧化作用降解和破坏关节液内的炎性致痛因子、抑制前列腺素的合成和缓激肽的释放;另一方面O3通过与滑膜及软骨组织的接触能够氧化组织内的蛋白多糖导致水分子的脱失，从而减轻滑膜水肿和炎性反应、起到快速止痛的作用。万志远等［10］采用关节腔内注射医用 O3治疗KOA患者33例，并与射玻璃酸钠对照，1年后总有效率为93．9%，较对照组效果明显。

2 药及中药提取物关节腔注射

2．1 川芎嗪 川芎嗪是从川芎中提取的一种生物碱单体:4-甲基吡嗪，为一种新型的钙离子拮抗剂。胡建中等［11］采用川芎嗪关节腔内注射治疗KOA 39膝，治疗5周后总有效率为82．1%。有实验发现川芎嗪能提高软骨组织超氧化物歧化酶的活性，降低软骨组织丙二醛及关节液糖胺多糖浓度，可更有效地清除氧自由基，起到抑制软骨退变的作用［12］。王锁良等［13］建立兔KOA模型，比较激素类药物以及川芎嗪关节腔内注射对骨性关节炎过程中软骨退变的作用，发现关节腔内注射川芎嗪能减轻兔KOA模型的关节软骨退变程度，并可促进软骨的自身修复，而激素关节腔内注射对损伤软骨的修复作用不明显。

2．2 丹参注射液 丹参能降低血黏度，改善骨内微循环状态，改善关节软骨的营养状况，增加组织器官血液灌流量，改善局部组织的缺血缺氧，提高氧利用率，降低氧自由基含量。丹参的主要成分丹参酮可使血液中前列腺素的含量降低，同时可抑制中性粒细胞的趋化性，从而达到抗炎、消肿、止痛的效果［14，15］。金伟等［16］将丹参单独或与透明质酸钠联合做Hulth兔右KOA模型关节腔穿刺给药，观察到丹参组组织形态学指标与玻璃酸钠组相当或优于玻璃酸钠组。而在生化指标上，与对照组相比，丹参组血红细胞超氧化物歧化酶活性升高，滑膜丙二醛含量减少，这一结果证实丹参注射液局部注射对KOA具有治疗作用，其治疗KOA的作用机制与其对氧自由基的清除作用有关。

2．3 鹿瓜多肽注射液 鹿瓜多肽注射液是从鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子中提取的多肽类活性成分。研究表明，鹿瓜多肽注射液能够使大鼠滑膜组基质金属蛋白酶3表达降低，使组织金属蛋白酶抑制物1表达增高，从而可以阻止骨关节软骨病变［17］。姬磊［18］用鹿瓜多肽关节腔注射治疗膝关节骨关节炎，将鹿瓜多肽4 mL和2%利多卡因1 mL采用髌骨外上入路行OA患膝关节腔注射，每周1次，5次为1个疗程，患者治疗后与治疗前比较，关节疼痛症状均减轻，视觉模拟评分法评分和Lequesne指数均下降，表明鹿瓜多肽关节腔注射可减轻或消除OA膝关节顽固性肿痛，阻止骨关节软骨退变。

3 中西药物联合关节腔注射

中西药结合关节腔注射给药既能发挥西药的抗炎止痛、保护软骨作用，又可以发挥中药的活血消肿、舒经活络作用，见效快，疗效确切［19］。黄涛等［20］采用玻璃酸钠联合川芎嗪关节腔内注射治疗膝骨关节炎40例，并与对照组单纯玻璃酸钠组对比，治疗组疼痛缓解明显优于对照组，两组膝关节功能明显改善，治疗组优于对照组。兰俊［21］采用黄芪注射液2 mL+玻璃酸钠注射液2 mL关节腔内注射;对照组采用生理盐水2 mL+玻璃酸钠注射液2 mL关节腔内注射治疗KOA患者35例，并与对照组单纯玻璃酸钠组对比，结果试验组优于单纯使用玻璃酸钠注射组。顾秋华［22］使用红花注射液、玻璃酸钠液联合治疗KOA患者176例，优良率为86．36%，总有效率为97．73%。刘仕良等［23］通过研究当归注射液结合玻璃酸钠注射液关节腔注射对兔膝骨关节炎软骨软骨细Bcl-2、Bax表达的影响，发现当归注射液和玻璃酸钠注射液关节腔注射对软骨细胞的退变有显著的减缓作用，尤以两者合用时显著。

4 小结

关节腔注射治疗应用至今已有半个多世纪，其用药安全性高，不良反应小，可减少口服药物的用量，起效快，局部有效浓度高，因而被临床医师广泛应用。西药注射主要有玻璃酸钠和皮质激素，而O3关节腔注射操作简单，制备简单，价格低廉，且易被人体吸收，没有耐药性，是一种安全、有效的治疗方法。膝关节骨性关节炎属中医“骨痹”、“痹证”范畴，中药关节腔注射药多为活血化瘀、祛风通络、改善微循环之药。中西药联合关节腔注射疗效综合了中西药物的优势，通过不同途径发挥保护软骨、改善软骨代谢的作用，进一步为关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效进行验证。

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