高血压脑出血的外科治疗新进展

张 松 (综述)，廖振南(审校)

(广西钦州市第一人民医院神经外科，广西钦州535000)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的原发于脑实质内的、非外伤性出血［1］，尤其常见于中国、墨西哥、日本等国家［2］，具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点［3-5］，在脑血管疾病中病死率最高，占43%～51%［6］。其致残和死亡的原因主要是急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化［7］。其高发年龄为50～60岁，通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病，出血部位最常见于壳核，占44%，其次是丘脑出血占13%，脑桥出血占9%，小脑出血占9%，其他部位约占 25%［1］。资料显示，我国HICH年发病率为(50．6～80．7)/10万人口，近 10多年来还有持续上升的趋势，更有明显向低龄化变化的特点，因此HICH越来越严重地威胁着人们的生命健康。对此，人们也在不断地探讨更为有效的治疗方法，自20世纪初始，神经外科医师们就一直在努力探索着外科治疗HICH的方法，不断地取得突破。随着科学的进步，人们对HICH的发病机制、诊断和治疗方法都进行了深入的研究，取得很大的成就，但同时对于HICH的手术适应证、手术时机及手术方法选择等方面的认识也产生了争议，无法形成统一标准。现对HICH外科治疗的研究进展予以综述。

1 手术适应证

虽然对HICH进行手术干预在适应证、手术方式及手术时机等方面仍没有统一的标准，但近年来通过对HICH内外科规范化治疗的疗效比较，认为外科规范化治疗的效果优于内科规范化治疗已形成共识［8-9］，而且手术适应证、手术时机和手术方式的选择是决定HICH患者疗效及预后的关键［10］。对于适应证的把握，目前大多数临床医师较统一的观点是:①大脑半球中等至大量出血，通常皮质下、壳核出血＞30 mL;②CT提示中线结构移位≥1 cm;③小脑血肿＞10 mL，伴有脑积水或存在脑干压迫的患者;④脑叶中等量出血，经内科治疗后仍意识障碍进行性加重，应积极手术治疗，挽救生命;⑤年龄不作为考虑手术的主要因素，但年轻患者适应证可适当放宽;⑥脑室出血或出血破入脑室的，易伴发脑积水，适应证也应适当放宽。而如下情况不宜手术:①意识障碍轻，神经功能缺损小，出血量＜20 mL而无需手术可缓解的患者;②已处于深昏迷、呼吸骤停、双瞳孔散大的频死状态患者，禁忌手术;③病情迅速恶化、短期内即深昏迷、出血急骤增多或合并有重要脏器功能损害患者应暂缓手术［11］。总之，HICH手术适应证应该综合患者的意识状况、出血部位、血肿量大小、患者的全身状况和年龄及社会因素等多方面考虑。

2 手术时机选择

病理生理学已经证实，脑出血后20～30 min血肿形成，出血逐步停止，6～7 h后开始形成脑水肿，由此血肿占位和继发的脑水肿引起急性颅内压增高，导致脑疝形成或继发脑干损伤，是早期死亡的主要原因。因此，若能迅速有效地清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，可减轻脑组织损害，提高生存率和生产质量。大多数的手术者主张早期或超早期(6～7 h内)手术，赵雅度［12］也认为凡有手术指征者，即应尽早手术，不宜等待观察。但也有术者提出过早手术干预会因为血肿还不稳定，术后再出血而导致病情恶化的风险大，故而不主张超早期手术。王建清等［13］通过回顾性分析500例患者，认为HICH患者手术应选择在发病后7～24 h进行，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低，是最佳手术治疗窗。

3 手术方式选择

手术方式的发展与科学技术进步密切相关，经历了从大骨瓣开颅、小骨窗开颅到“锁孔”入路、立体定向或B超、CT、MRI引导下血肿抽吸术、神经内镜手术等微创化手术的发展过程。

3．1 大骨瓣开颅血肿清除术 该术式是传统的手术方法，其优点为可以在直视下清除脑内血肿及液化坏死的脑组织，可彻底止血，充分内减压并有效降低颅内压，减少因高颅压引起的继发性脑损伤，并改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血程度［14］。尤其是对于出血量大、脑肿胀严重、中线结构移位＞1．5 cm的重度脑疝者，可采用美国标准外伤大骨瓣开颅术的标准开颅［15］，同时去骨瓣以最大程度地降低颅内压，迅速缓解脑疝，有利于减少因继发性脑水肿及脑组织缺血/再灌注所致的继发损害。其缺点是手术风险性较高，手术创伤大、时间长、出血多，术后水肿反应重，恢复时间长，易出现并发症，去骨瓣者恢复后还需进行颅骨修补。

3．2 小骨窗开颅血肿清除术 该术式根据病灶特点而设计手术入路，具有以下优点［16］:简化了手术操作，可在直视下清除血肿、可靠止血，在显微设备的辅助下可经外侧裂或皮质小切口入路，充分利用有限的空间，可减少手术创伤及术中出血，还能减少对脑组织的过度牵拉，减轻创伤性脑水肿和继发的神经功能损害。其缺点为不能对脑组织肿胀明显的情况进行有效减压，以致减压效果不足，术后基底核区、颞叶、额叶水肿明显，中线结构不能明显回复［17］。

3．3 立体定向或B超、CT、MRI引导下血肿抽吸术应用CT定位徒手定向穿刺是较早的也是最简单的一项微创血肿清除术，这类手术创伤小、操作简单，无需复杂的设备，只要有CT的地方都能开展。而术中引用B超引导，可为术者提供血肿的实时动态影像，以便术者能准确的穿刺到血肿中心，可以根据血肿的变化随时调整穿刺方向和位置，能及时发现术中可能出现的再出血或迟发血肿。近20年来，随着立体定向技术及CT、MRI引导技术的发展，除了可准确地将穿刺针或引流管置入血肿中心进行单纯抽吸外，还可以旋转绞丝、高压冲洗及利用超声吸引器将血凝块粉碎后吸除，明显提高了操作精确性及血肿清除效果，国内多人都有成功报道［18，19］。另外，近年来随着计算机和微电子技术的发展，机器人技术在临床医学领域进步很大，杨晓健等［20］利用机器人化导航及操作平台用手术计划软件进行血肿三维重建，确定靶点，选择最佳手术路径的无框架立体定向技术，可使操作更准确、可靠。但此类手术也有较突出的缺点:①不能直视下清除血肿和止血，再出血的可能性大;②难以一次性彻底清除血肿，需多次注入纤溶药物液化血肿，增加了颅内感染和再出血的可能;③血肿清除较慢，减压效果不足，严重时须转开颅手术。

3．4 神经内镜手术 主要有两种使用方法:①利用神经内镜辅助的锁孔法。主要是利用内镜的良好照明和能够提供清晰、放大的图像，使术者可以在不扩大骨窗和增加损伤的情况下清晰观察并清除深部血肿和止血，以达到减少损伤和充分减压的目的。闫润民等［21］通过比较3种微创手术治疗基底节核区脑出血的效果，认为内镜辅助下血肿清除术对于不需行去大骨瓣减压的脑出血患者是一种较理想的微创手术方式。②结合立体定向和B超定位的单纯神经内镜手术。Auer等［22］首先应用此技术经内镜直视下操作，将内镜直接导入血肿中心，微创清除血肿和止血，取得较好疗效。神经内镜用于HICH手术治疗历史较短，不失为微创治疗HICH的一种新途径。但其缺点是术野小、手术空间有限，不容易控制较大出血，对大血肿的处理也较困难。而且，目前国内外开展的病例还较少［23-25］，此方法尚待进一步的研究和推广。

3．5 神经导航辅助微创手术 神经导航技术的进步，使其在HICH的手术治疗中得到应用。刘卫东等［26］的研究表明，运用神经导航辅助可取得较好疗效，具有将不可视靶点变为可视靶点以使定位更准确的优点，还因无需安装头架而减少对患者的搬动。但其缺点也尤为明显:①所需设备昂贵，难以推广;②术前准备时间过长，不利于急诊手术的开展;③只是一种辅助的手段，不能解决其他微创手术都存在的缺点。因此，该技术的实际临床效果仍需进一步的研究。

3．6 侧脑室引流术 该术式在HICH中的应用往往是作为有效的辅助手术治疗方案，其优点是:手术方法简单易行，耗时短，脑组织再损伤极小，可局麻下进行，尤其适合急诊手术，可迅速降低颅内压。近年来，随着技术的不断完善，此术式已成为治疗脑室出血或出血破入脑室的主要手段，尤其是针对出血形成脑室铸型的患者，经额角或枕角穿刺引流加纤溶药物注入结合腰池置管持续引流或间断性腰椎穿刺放脑脊液法，更是一种安全简便、疗效显著的治疗方法［27-29］。

4 展望

HICH外科治疗的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止或减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环［30］。迄今为止，临床上还没有可以极大地改善HICH预后、降低病死率及致残率的治疗方法和预防措施，甚至还无法形成一个统一的标准和认识。手术方式的选择必须要适合病情的发展，既要考虑病情的需要，也要考虑医疗单位的条件及术者的特点，还不能忽略具体的社会、经济环境，要针对不同的患者选择个性化的手术方式，不能强调某一种术式一定最优。总的来说，随着微创神经外科技术的普及和设备的发展，显微手术的微侵袭性已得到公认，但还缺乏大宗的系统研究，通过加强广泛的国际性协作研究，有望取得迫切需要的多中心随机对照研究结果。

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