围术期抗菌药物应用现状

2011-12-09黄华艳综述审校

医学综述 2011年23期

黄华艳(综述)，甘英 (审校)

(防城港市第一人民医院医院感染管理科，广西防城港538001)

合理地应用抗菌药物可以使感染性疾病得到治疗和预防感染性疾病的发生。但近年来随着各种广谱抗菌药物在临床的大量应用及不合理使用，造成病原菌对抗菌药物耐药性日益严重，成为全球关注的焦点［1］。

围术期预防应用抗菌药物是促进抗菌药物合理应用的一个重要环节［2］，是防止术后感染的一项重要措施，使用不合理可能导致耐药菌的产生，给患者带来危害，加重其经济负担。现主要对近年来我国围术期抗菌药物的不合理应用的现状、危害、原因以及对抗菌药物不合理应用采取干预措施的相关文献进行综述。

1 围术期抗菌药物的应用现状

目前我国围术期抗菌药物不合理使用主要表现在以下几个方面。

1．1 抗菌药物使用率过高在国内大量的文献中看到，清洁手术预防用抗菌药物的比例很高。如李炜清等［3］报道，其所在医院 2006年4～6个月、8～10个月所有Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物使用率达94．7%;肖秀红等［4］报道，2005 年 385 例Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物达到99．48%;刘永华等［5］报道，其所在医院2009 年 4、5、7 月份外科系统各科266例清洁手术患者中，术前30 min至1 h给药者达到92．42%，术后给药达到99．25%;侯金玲等［6］报道，其所在医院2005年4～6月份的乳腺、甲状腺手术患者围术期抗菌药物使用率为100%;杨君等［7］报道，某医院围术期抗菌药物应用率也达到了100%。

1．2 联合用药不规范不合理联合用药也是比较突出的问题，《抗菌药物临床应用指导原则》规定，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。Ⅰ类切口手术使用1种抗菌药物即可，Ⅱ类切口手术涉及食管、泌尿道、和生殖道的可加用抗厌氧菌药物，其他预防性联合用药没有必要。田洁等［8］报道，其所在医院360例患者围术期二联联合用药149例，三联用药5例，联合用药154例，合理46例，占30．07%，不合理108例，占 69．93%。张丽辉等［9］报道，1235例外科、妇科、眼科无菌手术围术期抗菌药物应用率为100%，抗菌药物二联应用率高达94．4%。卢静等［10］报道，某市3家医院562例围术期抗菌药物应用，联合用药的比例占总数的53．38%，其中二联用药183例%，三联用药117%。

1．3 抗菌药物品种选择不合理抗菌药物品种的选择应视预防目的而定，为预防手术切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，预防手术部位或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，选用的抗菌药物必须疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起二重感染［11］。而窄谱、针对性强的抗菌药物可有效降低手术部位感染的发生率［12］。围术期预防用抗菌药物起点高及涉及种类多，是目前我国抗菌药物应用中普遍存在的问题。据瞿敏［13］报道，围术期预防用抗菌药物以第3、4代头孢菌素类及β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂为应用频率较高的药品。祝亚文等［14］报道，其所在医院围术期抗菌药物应用涉及的抗菌药物计7大类20个品种。其直接的后果是导致了多重耐药菌的出现和二重感染的发生。第3代头孢菌素、第3代头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类与第1、2代头孢菌素和青霉素相比不具优势，不宜作为Ⅰ类手术切口预防性用药，且价格相对较高，根据2008年3月《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，不允许作为Ⅰ类和Ⅱ类手术切口预防性用药。

1．4 抗菌药物给药的时机不当使用抗菌药物预防手术部位感染，掌握好给药时机极为关键，过早属于无的放矢，给药时机错误在一些医院表现极为突出。应在术前30 min至2 h给药，或在麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，否则手术切口有被细菌入侵引起感染的危险，如果手术时间﹥3 h，或失血量(＞1500 mL)，可手术中给予第2剂。但如果抗菌药物半衰期＞3 h在手术期间能保持有效的药物浓度，可以不追加药物。王淑洁等［15］对我国两个省会城市的6所三级综合医院甲状腺手术围术期抗菌药物用药分析中发现，有3所医院存在给药时机错误，其中1所医院的给药时机错误表现为手术前1～2 d就开始用抗菌药物，手术当天，不在术前30 min和术中给予抗菌药物，而是在手术后给药;另2所医院的给药时机错误表现为术前30 min和手术中均未给予抗菌药物，而是在手术后给药。有资料表明，过早开始使用抗菌药物及延长术后给药时间并不能减少手术部位的感染，反而增加细菌耐药性的可能，造成医疗资源的浪费甚至肠道菌群混乱［16］。

1．5 用药时间过长目前国内围术期抗菌药物应用时间普遍偏长，据郭莉等［17］报道，本组心脏病患者均在围术期使用了抗菌药物，所有病例均于术前1 d使用，手术后持续使用6～10 d，与《预防性应用抗菌药物指南》所要求的预防性使用抗菌药物≤72 h相比延长＞1倍;据凌艳姣［18］报道，其所在医院妇产科围术期预防性使用抗菌药物术后使用4～5 d占术后使用时间构成比53．12%。龚瑞娥等［19］报道，除外有植入物的100例人工髋关节置换术，Ⅰ、Ⅱ类手术围术期用药时间＞72 h者，其手术部位感染发生率高于≤72 h者。说明手术前后长时间应用抗菌药物不仅不能有效地预防手术部位的感染，而且有增加感染的危险。

1．6 抗菌药物不合理应用的其他方面 ①同类抗菌药物联合应用，疗效无明显提高，易产生抗药性及引起拮抗作用;②杀菌药与抑菌药联合应用，减低效价;③抗菌药物与其他药物不合理应用，影响药物代谢及排泄;④溶媒选择不当，使抗菌药物裂解及降低pH，或出现变质，如沉淀、浑浊，引起不良反应;⑤给药途径不合理，影响药物疗效;⑥用法、用量不当，用药时间不合理，易产生不良反应。

2 抗菌药物不合理应用的危害

2．1 耐药菌的增加由于过度及不合理应用抗菌药物，导致医疗机构耐药菌株出现与流行，抗菌药物应用越多，细菌产生的速度越快，耐药水平越高。张雪良等［20］报道其所在医院2007～2009年鲍氏不动杆菌耐药观察显示，碳青酶烯类对鲍氏不动杆菌耐药率显著性上升，耐药率由2007年的33．64%上升到2009 年的 87．40%;陈梅莉等［21］报道，其医院2009年共分离431株大肠埃希菌，对常用的抗菌药物均产生一定的耐药性，对许多抗菌药物已出现高度耐药，耐药率较高的抗菌药物分别为氨苄西林、哌拉西林、磺胺甲口恶唑/甲氧苄啶、头孢呋辛、头孢唑林，均＞50%;据国内文献报道，氟喹诺酮类抗菌药物在我国的应用约20年，大肠埃希菌耐药率已达到60%～70%［22］;施永新等［23］报道，其医院微生物室2000～2009年分离的绝大部分革兰阴性杆菌耐受＞10种常用抗菌药物。

2．2 不良反应增加抗菌药物的不合理使用不但使细菌耐药率上升，而且增加了不良反应的发生率。常见的有皮肤过敏、胃肠道反应、呼吸系统反应等，据统计，77%的抗生素相关性肠炎发生在手术后患者，而与手术无关者只占23%［24］;尤其是那些具有耳毒性、肾毒性或肝毒性的抗菌药物，应用不当给患者带来严重的危害。据报道，我国每年因不恰当应用耳毒性药物造成耳聋的儿童多达上万名，其中＞95%为氨基糖苷类药物所致［25］。故药物应用越多，不良反应概率也越高。

2．3 加重患者负担造成资源浪费据统计仅不合理应用第3代头孢类抗菌药物一项，就使我国每年浪费7亿元卫生资源。可见盲目地应用高档抗菌药物，采用不必要的长疗程，极大地加重患者及国家的经济负担。开发新型抗菌药物的速度，远远比不上耐药菌产生的速度快，照此下去，有专家估计，人类将进入“后抗生素时代”，将再次面临很多感染性疾病的威胁［26］。

3 不合理应用抗菌药物的原因

3．1 医疗机构管理上的缺陷对不合理用药认识不足及监管力度不强，对医师的处方用药缺乏规范，对不合理的用药缺乏强有力的行政与技术干预措施，有的医院甚至把药品收入与科室或医师的经济利益挂钩，这种做法是不对的。

3．2 缺乏抗菌药物合理用药知识医师对围术期抗菌药物合理应用认识不足，未能严格掌握用药指征或缺乏职业道德，迷信名、贵、新的抗菌药物，不了解抗菌药物的疗效、取决，是不合理用药的关键因素［27］。

3．3 过分依赖抗菌药物预防手术感染忽视其他控制感染的措施，如严格的无菌技术、引流、备皮方式及减少术前住院天数等，认为抗菌药物是唯一预防感染的途径，故预防性滥用抗菌药物比治疗性滥用更普遍［28］。

4 抗菌药物不合理应用的干预措施

4．1 行政技术干预建立行政与技术干预体制，落实日常检查、改进及成立监管部门，认真学习有关文件，制订本机构的实施细则或管理办法，在让临床医师充分了解指南和反复沟通交流后，将围术期抗菌药物预防性合理应用作为医院综合考核标准，实现一票否决制，由专人每月对围术期预防用药情况进行检查、反馈、落实奖惩、通报等一系列措施。采用行政命令、宣传教育与监督检查相结合的方式，来保证围术期抗菌药物的合理使用，如首都医科大学宣武医院对围术期抗菌药物合理应用干预研究显示［29］，Ⅰ、Ⅱ类手术术前抗菌药物合理率干预前分别为 58．33% 和 96．55%，干预后提高到了 97．30%和100%。

4．2 加强培训教育针对围术期抗菌药物使用时机和用药品种选择不当及术后用药时间过长等不合理因素，采取多部门联动加强抗菌药物使用的监管力度，由医院感染管理科专职人员和临床药师深入临床反复进行用药情况检查并进行宣教和培训，与医师们就某些具体患者标准抗菌药物预防应用指征、疗程、品种进行沟通，以保证第一时间提高预防性应用抗菌药物指南的依从性。另外加强职业道德教育，履行医务人员职责，从患者的切实利益出发，规范医疗行为，才能有效地促进抗菌药物的合理使用。

［1］赵德军，罗阳，胡昭宇，等．综合医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性监测［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(11):1583-1585．

［2］陈蓉，杨黄莉．临床药师在促进抗菌药物合理应用中的作用［J］．中国药房，2007，18(20):1590-1591．

［3］李炜清，应庆茹，陈忆伟．Ⅰ、Ⅱ类手术围手术期抗菌药物应用调查与分析［J］．中华医院感染学杂志，2008，18(3):407-409．

［4］肖秀红，徐凤琴，陈丽容，等．外科围手术期抗菌药物应用研究［J］．中华医院感染学杂志，2008，18(8):1143-1144．

［5］刘永华，刘媛媛，刘俊志．围手术期预防用药的管理与干预效果评价［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(20):3200-3201．

［6］侯金玲，李友章．甲状腺、乳腺患者围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］．中国医院药学杂志，2006，26(9):1131-1132．

［7］杨君，王芮．我院围手术期抗菌药物使用情况调查分析［J］．中国药师，2004，7(2):1141．

［8］田洁，陈小燕，钱海琳．围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］．中国医院药学杂志，2008，28(14):1195-1198．

［9］张丽辉，林俊平，张华生，等．围手术期抗菌药物应用1235例调查分析［J］．中国全科医学，2004，7(13):9811．

［10］卢静，管玫，唐尧，等．3家医院围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］．中国医院药学杂志，2008，28(3):237-238．

［11］ May AK，Fleming SB，Carpenter RO，et al．Influence of broad-spectrum antibiotic prophyaxis on intracranial presure monitor infections and subsequent infections complication in head-injured patients［J］．Surg Infect(Larchmt)，2006，7(5):409-417．

［12］陈瑞玲，赵志刚，王孝蓉．某院外科围手术期抗菌药物预防性应用分析［J］．中国药房，2008，19(8):574．

［13］瞿敏．围手术期758例患者预防性应用抗茵药物的分析［J］．北方药学，2011，8(3):30．

［14］祝亚文，潘群．我院围手术期抗菌药物应用调查分析［J］．实用药物与临床，2010，13(3):220-222．

［15］王淑洁，王育琴．抗菌药物临床应用指导原则依从性研究［C］．北京药学会，2005年北京地区药学学术会议论文集，北京:北京金航联科技出版社，2005:119．

［16］王丽华，孙亚玲．肝胆外科512例围手术期抗菌药物使用调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(21):3403-3404．

［17］郭莉，翟树卿，郝晓莉，等．医师理念与围手术期抗菌药物使用关系调查［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(8):1645-1646．

［18］凌艳姣．妇产科围手术期抗菌药物预防性应用分析［J］．中华医院感染学杂志，2011，21(1):125-126．

［19］龚瑞娥，吴安华．外科手术部位感染目标性监测［J］．中国普通外科杂志，2008，17(7):724-726．

［20］张雪良，徐子琴，陈杨芳，等．2007-2009年鲍氏不动杆菌的耐药性变迁及临床对策［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(20):3214-4216．

［21］陈梅莉，唐志华，肖幸丰．2009年临床分离大肠埃希菌的耐药分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(20):3219-3220．

［22］张宗久．加强药事与临床用药管理，促进药物合理应用［J］．中国药房，2005，16(9):644-648．

［23］施永新，宋卫青，朱新红．临床常见多药耐药菌的感染分布及耐药性特点分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，20(19):3050-3051．