利妥昔单抗治疗患儿激素依赖型肾病的初步研究

刘光陵，茅松，夏正坤，樊忠民，任献国，何旭，孙涛，高远赋

0 引言

肾病综合征是儿童常见的肾小球疾病，大多数患儿用糖皮质激素治疗有效，但约有60%的患儿由于各种原因而致疾病频繁复发，对激素形成依赖或抵抗，须加用其他免疫抑制剂，如他克莫司(FK506)、霉酚酸酯、环孢素、环磷酰胺等方能使病情缓解。但临床仍可见到一些糖皮质激素加免疫抑制剂治疗均无显效的病例。我们应用RTX单抗治疗1例激素依赖型肾病综合征患儿，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料患儿男，7岁，发现蛋白尿4年余。于2010年10月入我科。2006年6月中旬出现眼睑及双下肢浮肿，经血生化、尿常规等检查诊断为肾病综合征，肾活检病理报告为微小病变型。2006年7月至2007年7月复发4次，当时经抗感染、活血化瘀、糖皮质激素等药物治疗后好转。2007年7月再次复发，尿蛋白增至3+～4+，予甲泼尼龙36 mg/d静脉滴注等治疗50d，疗效不明显。又给予环孢素75mg，2/d，甲泼尼龙350 mg/日冲击3天，尿蛋白转阴后出院，出院后继续用激素维持治疗。2010年3月，尿蛋白再次呈阳性，抗感染及激素治疗效果不明显，给予他克莫司3mg/d，泼尼松20mg/隔日，治疗1个疗程效果仍不明显。加用雷公藤多甙片40mg/d，尿蛋白转阴后出院。2010年9月他克莫司减量至2.5 mg/d，再次出现蛋白尿伴眼睑浮肿。由于长期应用免疫抑制剂治疗，患儿出现肺炎、口唇疱疹及心肌受损，病情危重，经抗炎及对症处理后，病情趋于稳定，但尿蛋白仍3+，查血生化总蛋白27.3 g/L，清蛋白19.1 g/L，胆固醇11.6 mmol/L，三酰甘油3.73 mmol/L，肌酐和尿素在正常范围，尿蛋白3+，24 h尿蛋白定量3.14 g。柯兴面容，面部毛发较多。

1.2 治疗方法按照标准体重计算法，患儿体重为25kg，按体表面积375mg/m2计算RTX用量，将RTX 365mg稀释于10%葡萄糖液400ml中静脉缓慢滴注，初始滴注速度为50 mg/h，1h后无不适反应逐渐增加剂量，每0.5h增加50mg，用药前0.5h静脉推注异丙嗪12.5mg，用药前5min静脉推注地塞米松2.5mg。

由于CD20+细胞下降明显，1周后按310mg/m2剂量再次应用RTX 300 mg，稀释于10%葡萄糖液400 ml中静脉缓慢滴注，方法同前。

2 结果

2.1 治疗效果用药前采血查CD20+计数为288个/μl参考范围:［(125.22±51.55)个］，比例为1.1%(参考范围:11.0%±2.91%)。用药后第5天复查CD20+计数为16个/μl，比例为0.3%。第2次用药后第3天再次复查CD20+计数为1个/μl，比例为0.01%。尿蛋白从第1次使用RTX后即转阴至今4个月未再出现。4个月后复查血生化总蛋白47.5g/L，清蛋白31.6g/L，胆固醇9.35 mmol/L，三酰甘油2.43mmol/L，肌酐和尿素在正常范围。

2.2 不良反应应用RTX期间仍继续使用原先的治疗药物。应用RTX后未发现明显的不良反应，包括发热、皮疹、寒战、恶心、荨麻疹、支气管痉挛、头痛、腹痛等。

3 讨论

原发性肾病综合征一直认为是由T淋巴细胞介导的免疫性疾病，并得到实验和临床证实。但现在有很多研究者认为B淋巴细胞异常也可导致肾病综合征的发生。肾小球滤过膜结构的变化与蛋白尿的形成密切相关［1－2］。肾小球通透性的增加可能使B淋巴细胞分泌的免疫球蛋白滤过增多［3］。

RTX是1997年被批准用于治疗肿瘤的人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，对B细胞性淋巴瘤的治疗显示出良好的疗效和耐受性［4］。随着对B细胞及其作用机制认识的深入，RTX现已用于治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病。近年来国外已试用于难治性肾病的治疗并取得良好的疗效。RTX清除B淋巴细胞的机制包括［5］:①补体依赖的细胞毒性效应(complememt-dependent cytotoxicity，CDC):RTX与补体C1q结合，使补体固定于有抗体分子包被的肿瘤细胞表面，介导补体依赖的细胞毒作用;②抗体依赖性细胞介导的细胞毒性效应(antibody-dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC):RTX分子的Fc片段与各种效应细胞包括肿瘤细胞表面Fc受体结合，激活效应细胞，释放具有细胞毒性物质，介导抗体依赖的细胞毒途径。由于Fc受体的多态性，患者对RTX的敏感程度可能不同;③直接诱导B淋巴细胞的凋亡［6］:CD20触发凋亡信号导致B细胞破裂［7］。B淋巴细胞是获得性免疫应答的主要成员，CD20+B淋巴细胞参与的免疫应答包括产生免疫球蛋白，通过免疫球蛋白发挥作用;B淋巴细胞自身抗原的递呈，调节其他免疫细胞;影响树突状细胞等其他抗原递呈细胞，分泌白介素(IL-4、IL-10)等细胞因子作用于其他免疫细胞。B细胞和T细胞之间异常的相互作用对免疫性疾病的发生和发展至关重要。RTX是针对B淋巴细胞表面CD20分子的单克隆抗体，能与细胞表面CD20分子以高亲和力结合，导致被结合的B淋巴细胞的清除，使体内B淋巴细胞数量大幅度减少。

CD20属于白细胞分化抗原，是疏水性跨膜蛋白，分子质量约35000，其基因位于染色体11q12，含有7个外显子，具高度多态性。CD20作为B细胞表面的主要标记，表达于前B细胞至成熟B细胞各阶段的B细胞［8－9］。干细胞、原B细胞和浆细胞无CD20表达。CD20调节细胞周期的起始和细胞分化，参与B细胞活化和信号转导［10］，并可能具有钙通道的功能［11］。RTX即抗B细胞特异性抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，是IgG1型免疫球蛋白，含有鼠的轻链和重链可变区、人的重链恒定区［12］。抗体的Fab段与B细胞表面的CD20结合，Fc段发挥免疫效应作用，介导B细胞裂解。

Guigonis等［13］应用各种传统药物治疗22例严重激素依赖型或环孢素依赖型肾病患者，平均持续时间达11年。肾活检诊断16例为微小病变型肾病综合征(minimalchangednephroticsyndrome，MCNS)，3例为局灶节段硬化性肾小球肾炎(focal segmental sclerosis glomerulonephritis，FSGS)，3例未行肾活检。应用RTX治疗，每周注射1次，每次375 mg/M2，共2～4次，其中19例(86%)达到长期缓解(18个月)，并可撤除部分免疫抑制剂。Gilbert等［14］报告了5例肾病患者，对大剂量激素、烷化剂、钙调神经磷酸酶抑制剂均无明显治疗效果，其中2例为MCNS，3例为FSGS。RTX治疗的方式是连续应用4周，或RTX联合1种钙调神经磷酸酶抑制剂，或RTX联合隔日泼尼松，或RTX同时联合钙调神经磷酸酶抑制剂和泼尼松。结果3例完全缓解，2例部分缓解。Smith等［15］报告1例3岁确诊为肾病综合征的男性患儿，在常规治疗10年中反复调整激素用量，并曾应用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、霉酚酸酯、他克莫司等，仍然反复发作。应用1个剂量的RTX后病情就获得缓解，辅以他克莫司和小剂量激素可以维持缓解。我们治疗的这例激素依赖型肾病患儿在应用RTX后5 d CD20+B细胞即明显减少，尿蛋白持续阴性至今已4个月，说明RTX可以通过针对B细胞的靶向治疗同时对细胞免疫和体液免疫发挥作用，也证实不仅T淋巴细胞异常可导致肾病综合征的发生，B淋巴细胞异常也可能是难治性肾病综合征发生的主要因素。

RTX为B细胞性自身免疫性疾病的治疗提供了新的途径。由于RTX仅作用于CD20阳性B细胞，而淋巴干细胞和浆细胞上无CD20表达，故不会引起淋巴细胞总数下降，也很少影响T淋巴细胞和NK细胞，因此治疗过程中患者具有良好的血液学耐受性，不良反应较小。RTX因价格昂贵使其广泛临床应用受到限制，其远期的毒副作用也有待积累病例进一步观察。

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