浅谈动静脉内瘘的穿刺技巧及护理路径

马 芳 吴欣梅 解放军第252医院血液净化中心，河北省保定市 071000

动静脉内瘘是血液透析病人进行正常透析的生命线，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道。它的充盈与否直接关系到透析时的血流量、进而影响到透析质量。因此提高护理人员的规范意识及标准化操作是维护功能良好的血管通路所必需的。什么是动静脉内瘘？简单说动静脉内瘘就是利用手术将前腕末端桡动脉与桡侧皮静脉相吻合，使原本管径小的浅表静脉在动脉的冲击下变粗、变大，以方便治疗使用。

1 动静脉内瘘的优缺点

1.1 内瘘的优点 避免外瘘导管脱落大失血的危险，患者活动不受限制，感染以及血栓的发生几率大大减少。

1.2 内瘘的缺点 （1）糖尿病及肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成功的内瘘。（2）术后至少要2～3周方能使用，且每次透析均需反复穿刺血管，故极易发生血肿、血管栓塞，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤。

2 方法

2.1 穿刺方法 观察内瘘处有无红肿，听诊器听内瘘搏动是否正常，然后选择穿刺点（内瘘切口5cm以上）。常规消毒皮肤直径大于8cm，首先穿刺动脉，穿刺时拉紧皮肤，斜面向上25°缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转180°斜面向下再缓慢进针，达到需要深度后，将针翻转180°，这样可以避免损伤血管浅面的内膜。固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度胶布固定，夹毕小夹。

2.2 穿刺技巧 穿刺前观察内瘘及周围皮肤有无红肿、出血点；用听诊器听瘘口处是否搏动。应选择相对较直而富有弹性的血管，避开关节和静脉瓣，太细小的血管不宜穿刺。穿刺点应选择距内瘘口5cm以上，消毒面积的直径要大于8cm；动脉与静脉勿穿刺在同一血管上，静脉穿刺针顺血流穿刺，动脉穿刺针可逆血流穿刺，目的是减少再循环，避免局部循环，忌用定点法穿刺。进针前先用食指指腹摸清血管走向、深浅及管壁厚度，消毒皮肤，扎上止血带（松紧可根据内瘘压力而定）；左手拇指绷紧皮肤压住血管，使其固定，皮肤松弛者，可同时绷紧血管两侧的皮肤，使血管不宜滚动，一般从血管右侧进入；血管壁厚且硬者，可从血管上方进针，角度宜大，针头斜面进入血管见回血后再平行进针少许，进针要快，以免进针时血管内压力大使血液外溅；穿刺成功后用创可贴覆盖针眼处。同一部位不宜反复穿刺，以免局部皮肤变薄以及透析过程中渗血。拔针时应在针尖拔出皮肤的同时按压血管，力度不宜过大，角度要与穿刺时角度类似，拔出针头后手臂可略微太高，以加快止血，加压力度以不渗血及听见血管杂音为宜，压迫5～10min为宜，对于血小板低与伤口不宜愈合的患者可延长加压时间，弹力绷带包扎固定2～4h。

2.3 拔除穿刺针方法 应在针尖拔出皮肤的同时按压血管，应同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点，力度不宜过大，既不让针眼出血，又可使内瘘血流阻断，可同时用手指触吻合处的“猫喘”。拔除穿刺针角度要与穿刺时的角度类似，切记在针没有完全拔除之前不要压迫。正确的压迫方法：以食指和中指压迫穿刺的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以加快止血，加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，压迫5～10min，创可贴覆盖，弹力绷带包扎2～4h。

3 动静脉内瘘的护理

（1）避免在内瘘侧肢体输血输液、抽血。（2）不能在内瘘侧肢体测量血压（抢救除外）。（3）告知患者避免在血管通路上悬挂重物或穿过紧的衣服。（4）睡眠时不要压迫内瘘侧手臂。（5）透析后注意观察针眼是否有渗血情况，透析次日（即拔针24h后）可用热毛巾湿敷，有利于活血化淤和延长动静脉内瘘的寿命。（6）透析结束拔针后如内瘘侧肢有渗血或肿胀，可用冷毛巾湿敷，有利于肿胀局限减轻疼痛。（7）易出现低血压患者应随时触摸血管通路是否震颤及搏动。（8）透析次日（即拔针24h后），建议使用喜疗妥软膏，可起到软化血管的作用。以内瘘的穿刺点为中心放射性涂抹，有局部红肿的患者更有利于炎症吸收及减轻肿胀，为减少药物快速挥发，可用塑料膜覆盖，效果更佳。（9）内瘘侧肢水肿时应加强皮肤护理，保持皮肤清洁，预防感染。（10）鼓励患者学习“健瘘操”，前臂与上臂呈60°上下用力摆动，做握拳运动200次，每4小时重复1次。如不能做到，可练习做握拳运动4次／d，每次50个。注意握拳要用力。（11）做好宣教指导，嘱患者合理运动：提高肌肉收缩力，起到对内瘘血管保护和充盈、增加血管弹性作用。