乳糜胸7例观察与护理体会

刘成枝 吴文秀 安徽省庐江县人民医院外一东 231500

乳糜胸是胸外科手术的一种较少且难以处理的并发症。随着人们对健康要求的提高，胸部手术量近年来增加较快，乳糜胸的发病率较过去也有一定程度的上升。发生率约为0.14%～4%［1］，发现不及时，处理不当可并发电解质紊乱、低蛋白血症，免疫力下降等并发症，部分患者最终可能衰竭死亡。2006年1月－2011年3月，本院胸外科共有7例胸部手术后乳糜胸患者，现将观察与护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例。年龄40～71岁，平均年龄58岁。食管癌5例，肺癌2例。食道癌并发乳糜胸见于中上段食道癌，肺癌合并乳糜胸见于行纵隔淋巴结清扫术后，肺癌术后多数乳糜胸的原因并非直接损伤，而是损伤其分支及与胸导管交通的较大淋巴管［2］。本组乳糜胸发生的时间为术后2～10d，平均5d，患者均有不同程度的胸闷、气促、呼吸困难，胸片显示胸腔积液。

1.2 治疗方法 采用以下方法：（1）保守治疗：禁食、胸腔引流、营养支持等治疗；（2）手术治疗。本组病例，接受保守治疗6例，接受再手术治疗1例。

1.3 结果 胸水引流量＜500ml者1例，接受保守治疗后乳糜胸消失。胸水引流量500～1 000ml／d者4例，接受保守治疗后乳糜胸消失。胸水引流量＞1 000ml／d者有2例，1例为上段食道癌术后，另1例为中段食道癌伴纵隔内转移术后，其中1例（中段食道癌伴纵隔内转移患者）经保守治疗3d，引流量无减少，遂接受再手术，行胸导管结扎后乳糜胸消失，另1例拒绝再手术而一直保守治疗，后因效果不佳放弃继续治疗，自动出院。

2 护理

2.1 密切观察病情 食道癌乳糜胸一般发生在术后2～15d［3］，肺癌乳糜胸一般发生在术后1～7d［4］。胸部手术术后，应注意密切观察胸腔引流液的量、性状，询问患者的自觉症状，如有无胸闷、气促。胸腔引流液持续增多，24h胸腔积液量达到或超过500ml，或减少后又增多，呈淡红色或黄色，与活动性出血不符，须将异常情况及时汇报给医生，以防漏诊。此时可将引流液行苏丹Ⅲ染色、胆固醇和甘油三酯水平测定［5］。对于肺癌术后患者，因进食较早，可予口服苏丹Ⅲ橄榄油50ml，若为乳糜胸，则可见引流液红染。

2.2 胸腔闭式引流护理

2.2.1 胸腔引流管护理：通畅有效的胸腔闭式引流是治疗乳糜胸的重要措施［6］，确诊为乳糜胸后应立即放置胸腔引流管。胸腔闭式引流术后，患者最好取半卧位，此体位利于呼吸和引流。协助及指导患者翻身、活动，注意管道有无受压、曲折及脱出。观察长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽，水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动约4～6cm，如水柱突然无波动，同时患者出现胸闷气促症状，则引流管堵塞。定期（2～3次／d）以离心方向挤捏胸腔引流管，可有效防止引流管阻塞。其方法如下：站在患者患侧，左手将胸管距插管处10～15cm，将其返折，右手置于管离患者近端，施以一定压力，快速挤压引流管，反复操作10次左右，完成操作后将双手松开，可有效使管腔再通。本组7例患者，应用此法，均无堵管现象发生。

2.2.2 引流量观察：胸腔每天引流量的大小是决定治疗方法的重要依据。保守治疗具有一定的试探和风险性，乳糜流量＜500ml／d者，多为胸导管小的分支损伤，可保守治疗。近年来部分学者主张尽早手术治疗，认为乳糜流量＞800ml／d者，即应该手术治疗［7］。因此，准确观察并记录每24h的胸腔引流液量非常重要，引流量的记录可采用每天引流瓶刻度旁贴胶布法。若经过2～3d的保守治疗，引流液的量无减少甚至增多，仍＞1 000ml／d，可能为较大的胸导管分支破裂，应该再次手术，否则大量的营养随引流液丢失，并可能出现其他并发症，如低蛋白血症、感染、电解质紊乱等，患者失去手术机会，最后衰竭死亡。现在，胸腔镜也被尝试用于胸导管损伤的治疗，并取得了很好的疗效［8］。本组胸水引流量＞1 000ml／d的2例患者，1例及时接受再手术后乳糜胸消失，另1接受保守治疗，病情恶化。

2.2.3 胸腔引流管拔管指征及护理：胸腔引流量连续2d＜50ml／d，进食流质后引流量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸部X线摄片显示肺复张良好，无胸腔积液，可拔除胸腔引流管。拔管后密切观察患者呼吸频率、节律，注意有无胸闷、气促、呼吸困难等症状。本组除1例自动出院的患者外，拔管时间：接受二次手术的患者拔管时间为9d，其他患者拔管时间为7～12d。

2.3 营养支持 引流液中含有大量营养物质，术后的应激状态使患者处于高代谢状态，故充足的营养支持非常重要。禁食是减少乳糜液产生的有效措施。由于引流液中含有大量营养物质，术后的应激状态使患者处于高代谢状态，为保证患者足够的营养与能量，可采取以下措施：（1）给予足量的全胃肠外营养（TPN），包括脂肪乳、氨基酸、维生素等，若条件许可，可用卡文，1 440ml／d。乳糜胸可导致T淋巴细胞丢失，免疫力下降，感染机会增多［9］，可加用白蛋白10～20g／d，或者血浆200～400ml／d，以增强免疫力，以血浆效果较好；（2）对于肺癌患者，因进食较早（可术后第2天进食），可予中链三酰甘油膳食，中链三酰甘油的吸收主要通过静脉，而非淋巴，故即可保障营养，又能有效控制乳糜形成［10］，进食宜慢，流质饮食，少食多餐；对于食道癌术后患者，在肛门排气后（一般术后2～3d），经口进食前（一般术后5～7d），可经十二指肠营养管鼻饲胃肠营养，脱脂牛奶、米汤等。但是，若乳糜液漏出较多，则应改为TPN。

2.4 心理护理 较长时间的禁食部分患者不理解，部分患者进食达1周以上，会产生抵触情绪，此时应加强巡房，耐心地向患者说明禁食的目的，并力争取得家属及患者本人的配合，和患者多沟通，以减轻患者的心理负担，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.5 基础护理 本组均为肿瘤术后的患者，营养状况较差，因为预防感染长期使用抗生素，真菌感染的几率大大增加。禁食期间为预防真菌感染，用2%～4%碳酸氢钠行口腔护理；保持床单整洁，协助翻身、拍背、咳痰，防止压疮的发生。

2.6 出院指导 患者的饮食从流质到半流质，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，刚出院2周内仍宜低脂饮食，可食用的食物包括：未加油脂的主食及点心、咖啡、果汁、水果、蔬菜、豆制品、蛋清等。为增强体质，可适度运动，如散步、打太极拳等，但不宜剧烈运动。患者应适当参加一些娱乐活动和社会活动，以保持积极、乐观的情绪。出院后定期复诊。

3 小结

由于胸导管和肺、食道的特殊解剖关系，胸部手术可能会导致乳糜胸的发生，尤其以食道手术为多见。乳糜胸处理不当，可能会发生诸多并发症，甚至死亡。引流量的大小以及每天引流量增减是医生再手术的直接依据。乳糜胸的护理，尤其是术后饮食护理，是手术效果的保证，正确的禁食时间及饮食方案，对促进胸导管瘘口的愈合及减少乳糜液的生成，起着关键的作用。

［1］ Sauvanet A，Mariette C，Thomas P，et al.Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction：predicti ve factors〔J〕.J Am Coll Surg，2005，201（2）：253－262.

［2］ 刘鸿芹.肺癌根治术后患者并发乳糜胸的护理〔J〕.中国实用护理杂志，2010，26（13）：28－29.

［3］ 文彦，杨承莲.食道癌术后乳糜胸的观察及护理研究〔J〕.护理实践与研究，2008，5（5）：26－27.

［4］ 江秀琴，章建霞，钱素芬.胸部手术后乳糜胸的观察及护理〔J〕.护理与康复，2008，7（7）：498－499.

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［10］ 李晓莲，彭学宏，黄伟哲.乳糜胸4例的饮食护理〔J〕.中国误诊学杂志，2007，7（20）：4896.