糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理

2011-12-09孙利平赵永红河南省巩义市人民医院消化内分泌科451200

医学理论与实践 2011年16期

孙利平赵永红河南省巩义市人民医院消化内分泌科 451200

随着人们生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病患病率逐年增加，已成为当今严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病的严重急性并发症之一，由于感染、外伤、胰岛素治疗不当或治疗中断、饮食不当、应激状态等诱因而引起的糖尿病代谢紊乱加剧，以严重高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒为特征［1］。其主要临床表现为：乏力、口渴、多饮、恶心、呕吐等，患者常伴有意识障碍、呼吸深快、烂苹果味，甚至昏迷死亡。其病程进展迅速，常造成多器官功能的衰竭，严重威胁患者的生命。现就我院从2006年1月－2010年5月收治的30例糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会进行总结。

1 临床资料

本组糖尿病酮症酸中毒患者30例，其中男12例，女18例，年龄5～78岁，平均年龄（42.3±16.75）岁。其中1型糖尿病6例，2型糖尿病24例；既往有糖尿病史21例，9例入院时才发现糖尿病；发病后出现意识障碍者6例。检验结果：血糖16～35.3mmol／L，血钾浓度2.37～5.79mmol／L，血钠浓度97～141.2mmol／L，尿酮＋～＋＋＋。诱因：以感染最常见，其中泌尿系感染8例，上呼吸道感染6例，足部感染4例，自行停用降血糖药物1例，治疗不正规2例，无明显诱因9例。经过积极有效的抢救、治疗与护理，本组30例患者临床治愈17例，好转出院13例。

2 抢救及治疗

2.1 补液立即禁食，快速输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的、极其关键的措施。立即建立2～3条静脉通道，1条输入0.9%生理盐水加入胰岛素（根据血糖水平决定胰岛素剂量），降糖消酮。另1～2条快速输入其他液体，如抗生素、纠正电解质和酸碱失衡等药物。使用生理盐水时，如患者心肺功能良好，在开始的2h内输入1 000～2 000ml，迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压等决定输液量和速度。一般第2～6h输入1 000～2 000ml，第一个24h输液总量达4 000～5 000 ml，严重失水者可达6 000～8 000ml。当血糖降至13.9mmol／L时，改输5%葡萄糖并加胰岛素静滴，防止发生低血糖。

2.2 胰岛素治疗静脉应用小剂量胰岛素治疗，是目前治疗糖尿病酮症酸中毒的常用方法［2］。采用胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，胰岛素入量一般以0.1U／（kg·h）计算，胰岛素常用剂量为4～6U／h，治疗过程中每1～2h查血糖1次，根据血糖变化及时调整输入胰岛素剂量。以达到血糖快速、稳定的下降，而又不会发生低血糖反应的疗效。如果血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍，当血糖降至13.9mmol／L时，改输5%葡萄糖液加入胰岛素（每3～4g葡糖糖加1U胰岛素）。尿酮体消失后，根据患者的血糖、尿糖及进食情况调整胰岛素剂量，或酌情改为每4～6h皮下注射胰岛素1次，然后恢复平时的治疗方案。

2.3 补钾密切监测电解质情况，定时抽血检查电解质。根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量及速度。糖尿病酮症酸中毒患者即使治疗前血钾正常，而尿量＞40ml／h，也应在补液一开始即同时给补钾，如治疗前血钾高者应先补液和胰岛素治疗，纠正血液浓缩，使钾离子转向细胞内，血钾逐步接近正常，在心电监护下缓慢补钾，如患者有肾功能不全，治疗前血钾水平高于正常（≥6.0mmol／L）或无尿时则暂缓补钾。在整个治疗过程中根据血钾水平，并结合心电图和尿量，调整补钾量和速度。

2.4 纠正酸中毒轻、中度酸中毒在充分静脉补液及胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。严重酸中毒者（p H≤7.0）应给予小剂量的碳酸氢钠慢速静脉滴注，以避免诱发或加重脑水肿。

2.5 防治诱因和并发症去除诱因是防治糖尿病酮症酸中毒发生的关键。对于休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾功能衰竭、脑水肿、急性胃扩张等，应早发现，早治疗。

3 护理措施

3.1 补液过程的护理合理安排液体滴注顺序，以先快后慢、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾原则，无尿或尿量过少时严格控制补钾速度及量，补钾时不宜过早、过快、过多，以防诱发脑水肿。应密切观察患者有无乏力、腹胀、呼吸困难等低血钾的表现，并注意静脉滴注补钾时要避免药液渗漏出血管外引起组织坏死。做好24h出入量登记，观察脱水症状改善情况，及时留取血、尿标本送检，掌握血糖、尿酮体变化。

3.2 胰岛素治疗的护理注意胰岛素滴注的速度是否与医嘱相同，防治过快引发低血糖或过慢影响降糖消酮疗效。用输液泵控制胰岛素滴速，密切观察血糖变化，做好床旁血糖监测1次／h，血糖下降速度以3.9～6.1mmol／h为宜，避免发生低血糖反应。在胰岛素治疗过程中，应加强巡视，如果发现患者出现心悸、心率加快、出汗、头晕等低血糖症状应及时处理。由于滴注胰岛素的作用，患者可能有饥饿感，应劝阻患者自行进食，以防影响治疗效果。

3.3 基础护理（1）生命体征的监测：严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征，必要时可给予心电监护，昏迷患者每1h监测，神志清楚者每4h监测，并准确记录液体出入量，做好各种特护记录。（2）意识障碍的护理：昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，给予持续低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞。应保持呼吸道通畅，准备好吸引器随时使用。（3）禁食者给予口腔护理每天2次，躁动不安者要加床档，以防意外伤，不能强制约束，按时给予翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染和压疮发生。（4）留置尿管者做好尿管护理，必要时给予膀胱冲洗，以防发生泌尿系统感染。（5）环境卫生：保持病房安静舒适，勤消毒，经常开窗透风，保持室内空气新鲜，温度20～22℃，湿度50%～70%。

3.4 及时准确做好护理记录糖尿病酮症酸中毒病情严重且变化快，护士对病情变化、治疗、检查及结果、护理措施等内容要及时准确详细完整记录。一方面为治疗提供有力依据，另一方面为今后的需要提供法律依据［3］。

3.5 心理护理糖尿病酮症酸中毒患者病情严重，变化快，可危及患者生命，所以要做好患者及家属的心理护理。患者常伴有紧张、恐惧、悲观情绪，护士应向患者讲解疾病的性质，处理经过等，缓解患者的紧张、恐惧心理，帮助其树立信心，积极配合治疗。同时，安慰患者家属，避免其过分紧张。

3.6 健康教育指导病情稳定后护士应让患者了解糖尿病酮症酸中毒是可以预防的并发症［4］，关键是让患者了解酮症酸中毒的原因是胰岛素严重缺乏或应急状态时发生的糖尿病急症，对器官甚至对生命会构成严重威胁，已引起患者重视。在以后的生活中要更多的学习掌握有关糖尿病知识，了解饮食疗法、运动疗法、药物治疗、自我监测、健康教育学习这五驾马车的意义和重要性，增强治疗的依从性，减少并发症的发生，提高生活质量。

3.6.1 饮食指导。糖尿病患者饮食控制的好坏直接影响血糖的高低，应严格按糖尿病饮食进餐，糖尿病饮食的治疗应达到三个平衡［5］。（1）每天总热量的摄入与消耗要平衡；（2）三大营养素，糖、脂肪、蛋白质的摄入要平衡；（3）矿物质、微量元素的摄入要平衡。其中在热量配方中碳水化合物为50%～55%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%，在食物的选择中提倡粗制米、面和适量杂粮，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，每天摄入蛋白，动物蛋白应占总量的1／3，忌食动物脂肪，少食胆固醇高的食物，如动物内脏、海鲜等，在饮食中应增加纤维含量，每天饮食中纤维含量不宜少于40g，给予少量多餐，如一日三餐按1／5、2／5、2／5或、1／3、1／3、1／3比例分配。

3.6.2 运动指导。在血糖控制后让患者适当进行运动，运动时间以餐后2～3h为宜，活动量不宜过大，活动时间不宜过长，15～30 min宜，不主张空腹运动，在1型糖尿病患者中随着治疗的进行，机体对胰岛素的敏感性波动较大，易发生低血糖，且临床表现不典型，应随身携带甜点及病情卡，以备急需。

3.6.3 皮肤护理指导。加强皮肤黏膜的护理，患者由于烦渴、多尿、恶心、呕吐、易出汗，故应用温热毛巾擦汗液或洗澡沐浴，勤换衣服、保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染，穿舒适的鞋袜，每天用温水泡足促进局部血运循环，预防足部溃疡及坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发性感染。经常观察注射胰岛素部位的皮肤有无结节及弹性降低，应经常更换皮肤注射部位，防止皮下组织变性、萎缩甚至坏死，影响胰岛素的吸收。

3.6.4 自我监测。交代患者必须坚持及定期复诊，每周测一日七次血糖1次，3个月监测血红糖化蛋白1次，在医生的指导下调整用药剂量，不可擅自停药、减量及改药等。

3.6.5 教育。教会患者使用血糖自测仪及注射胰岛素，交代低血糖的急救措施，讲解胰岛素的注意事项，如胰岛素注射30min后必须进食等。患者应多学习有关糖尿病知识，参加糖尿病知识讲座，由被动变主动参与糖尿病并发症的防治中。