早期乳腺癌保乳手术治疗的研究进展

温 健(综述)，赵胜雷，王 焰(审校)

(桂林市人民医院普外科，广西桂林530021)

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，发病率近年呈明显上升趋势［1］。随着检查技术的提高，早期乳腺癌的检出率明显增加，多为年轻女性，促使手术治疗既要重视外科根治，又要兼顾患者生活质量。目前，保乳手术、前哨淋巴结活检术等术式已成为乳腺癌外科治疗的热点。保乳术主要适用于临床Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者［2］，既避免了早期乳腺癌的过度治疗，又减轻了患者的精神及躯体的痛苦。

1 乳腺癌保乳手术的概念

乳腺癌保乳手术是切除范围趋向缩小，既切除相关肿瘤病灶，又保留乳房的大体外观，达到根治肿瘤却保留了部分乳腺腺体的一种手术方式。具有创伤小、痛苦少的特点，它在保留乳房外形完整性的同时，又兼顾了术后的功能恢复。具体手术方式有乳房象限切除术、区段切除术等术式，但最终目的是达到切除肿瘤又起到美容的效果。

2 保乳手术的演变过程

早在1924年，Keynes采用乳腺肿块切除和镭针插值术治疗早期乳腺癌获得成功。1954年Mustakallio又报道了乳腺癌行肿瘤切除后放疗，在腋窝未触及肿大淋巴结的病例中取得了可喜的效果。其后欧美许多国家都进行了前瞻性的随机对照试验研究，NSABP-4［3］和 NSABP-6［4］实验为乳腺癌的保乳外科治疗提供了最强有力的理论依据。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌行保乳治疗和根治术在生存率上无显著性差异，此类手术在西方国家蓬勃发展，至今我国一些城市的医院都开展此项手术技术，并被大多数患者所接受。

3 保乳手术的适应及绝对禁忌

目前尚无统一标准，但一致原则为原发乳腺肿瘤必须完整切除并有满意的乳房外观。①临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，肿瘤为单发，直径＜3 cm，并且与表面皮肤和胸肌无粘连，皮肤无橘皮征及酒窝征改变;②肿瘤距乳晕边缘距离≥2 cm;③乳头及乳晕部位无肿瘤浸润现象，即乳头无凹陷、溢血及溢液，乳头及乳晕处无变硬、水肿、糜烂、溃疡等;④同侧腋窝淋巴结无明显肿大、融合、固定，但体积较小、可活动的淋巴结不属禁忌;⑤钼靶片上无广泛钙化点，肿瘤与乳头乳晕之间无异常相连阴影;⑥术前未证实有远处转移;⑦肿瘤/乳房比例适当，估计保留乳房术后能保持较好外形。其中最大的问题是导管内癌能否行保乳手术?自从乳腺钼靶的普及，导管原位癌检出率也随之提高，从目前资料来看［5，6］，以乳腺钼靶查出的导管原位癌以保乳手术治疗有良好的局部控制率(10年复发率9.1%)和生存率(10年生存率90.8%)，并且局部切除后应使用X线片来排除残留的微小钙化。所以导管原位癌符合上述适应证者，是可以行保乳手术治疗的。绝对禁忌证:①分布在两个以上象限的多中心和多灶性病灶;②活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险;③腋窝有多发淋巴结转移，融合成团;④处于妊娠或哺乳期;⑤既往接受过患侧乳房或胸壁放射治疗［7］;⑥肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。

4 保乳手术操作及技巧

4.1 手术切口的选择 准确标记出应切除乳腺的范围。一般建议乳房和腋窝各取一个切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口要求距离肿瘤边缘＞1 cm。并非直接切开肿瘤上方的皮肤。一般不推荐切除皮肤，腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长5～6 cm)。

4.2 手术中的具体操作及注意事项 不规范的操作会明显提高医源性肿瘤残留的可能、从而使术后复发转移概率增加。保乳术切除原发肿瘤时，必须严格遵守无瘤原则，切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm的组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤应包含在切除范围内。乳房行保乳术后残腔彻底止血，并放置4～6枚钛夹作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。

4.3 手术切缘与术后局部复发 一般认为切缘距瘤缘2 cm即可［8］，但必须保证切缘病理检查阴性［9］。有报道切缘阴性者其局部复发率仍在2%～8%，而切缘阳性的复发率更高。但必须注意的是切缘反复快速冷冻病理检查为阳性的病例，应立即终止保乳手术，果断行改良根治术。此种情况即便是行保乳术，其复发的风险仍然很高，使整个手术治疗失败，影响后期的相关治疗，并且增加患者的精神及经济压力。

4.4 前哨淋巴结活检术与保乳术 传统的观点认为，腋窝淋巴结清扫术是所有乳腺癌手术的重要总成部分，但自从前哨淋巴结活检术的应用，保乳术不再直接行腋窝淋巴结清扫术，而是先行前哨淋巴结活检术，如术中快速冷冻病理示前哨淋巴结为阴性，则免行腋窝淋巴结活检术，如果为阳性则行Ⅰ、Ⅱ水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结清扫术［10］。前哨淋巴结在临床的应用，给一些早期乳腺癌患者带来了福音，免除了因常规腋窝淋巴结清扫术所带来的不良后果，例如上肢水肿，上肢功能障碍，淋巴瘘等并发症。从解剖学角度，前哨淋巴结是指收纳某器官或某区域组织淋巴液的第一站淋巴结，从临床角度则是某器官的某一部位原发肿瘤转移的第一站区域淋巴结，具体到乳腺癌，即为乳腺癌细胞转移的第一站淋巴结。前哨淋巴结多靠近肿瘤原发部位，且位于淋巴直接引流通道上，其组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态:如果前哨淋巴结阴性，则可推断整个区域淋巴结并未受累;如果阳性，则有可能受累。Morton等［11］证实了前哨淋巴结切除术在黑素瘤患者分期中的准确性。2000年Fraile等［12］综合18项相关研究进行Meta分析，结果显示前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结状况预测的准确率为97.6%。因而认为前哨淋巴结活检是一种最具前景的腋窝淋巴结分期评价方法，它既能提供准确的预后信息，又能避免腋窝淋巴结清扫术带来的后遗症，是乳腺癌手术治疗的又一次革命。

5 保乳手术的优点及不足

早期乳腺癌施行保乳手术不但保留了大部分乳房腺体，提高生活质量，同时也改善了患侧的上肢功能，减少了改良根治术所带来的一些相关并发症的发生。欧美国家相关实验表明［4］，保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义。可以获得与改良根治术相同的长期生存率，即便是保乳治疗后出现了局部复发的情况，还可以进行补救性的全乳切除，仍能取得和一般改良根治术相接近的生存率。尽管保乳手术有很多治疗上的优点，但也有一些不足之处，不是所有早期乳腺癌的患者都能施行保乳手术，因为乳房体积较小的即便行保乳手术后也不会达到美容效果，还有就是手术技术和快速冰冻病理技术也要求比较高，在一些基层医院无法广泛开展，一些经济条件不好的患者也无法接受保乳手术之后的放射治疗所带来的额外的经济负担。

6 术后辅助治疗

乳腺癌保乳手术是在不降低生存率的前提下，得到最佳的乳房外观，提高生活质量，因此术后辅助治疗的作用尤为重要，目前主要有放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗。多中心试验结果证实，早期乳腺癌保乳治疗后加用放疗的综合治疗，可将局部复发率降低75%以上。放疗最佳时间为术后的6周之内。辅助放疗可以减少局部复发和同侧乳腺第二原发癌的发生率，也可推迟局部复发的时间［13］。目前国内外多为全乳放射治疗，平均剂量40～50 Gy。国内多数补加内乳、锁上照射(平均剂量10～25 Gy)，少数尚包括腋窝。国外则根据具体情况决定，各医疗中心不尽相同。

7 保乳术后局部复发的处理

乳腺癌保乳手术治疗后的局部复发比根治术后的复发预后好，综合目前资料，对于局部复发的补救治疗意见尚不统一。目前局部复发的补救治疗有根治术、肿瘤局部切除、再次保乳手术、放疗化疗及内分泌治疗等。我国绝大多数医院仍以补救性改良根治术为主要治疗手段，术后仍辅以放疗、化疗、内分泌及分子靶向治疗。

8 问题及展望

早期乳腺癌行保乳术及术后放疗与传统根治术和全乳切除手术疗效相当。近年来，欧美国家的保乳术逐渐增加，保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，而在我国只是少数的大型综合性医院才有所开展保乳术等微创治疗，其原因主要有:①医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识。②担心保乳后腋窝淋巴结清扫范围不够和保乳后美容效果差。③术后不能接受放射治疗。但是，随着医疗水平的提高，乳腺癌患者对生存质量的要求不断提高，势必推动乳腺癌外科的不断发展，在不远的将来，乳腺癌保乳手术将在基层的专科医院广泛开展，为更多的患者解除疾病所带来的痛苦，同时也得到了很好的乳房外观，让更多的患者受益。

［1］李艳萍，吕大鹏.提高乳腺癌的手术技巧［J］.国际外科学杂志，2007，34(1):66-69.

［2］Morrow M，Strom EA，Bassett LW，et al.Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breast carcinoma［J］.CA Cancer J Clin，2002，52(5):277-300.

［3］Fisher B，Jeong JH，Anderson S，et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy，total mastectomy，and total mastectomy followed by irradiation［J］.N Engl J Med，2002，347(8):567-575.

［4］Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med，2002，347(16):1233-1241.

［5］AnthonyL，James L，Abram R，et al.The relation between the presence and extentof lobular carcinoma in situ and the risk of local recurrence for patientswith infiltrating carcinoma of the breast treated with conservative surgery and radiation therapy［J］.Cancer，2000，88(5):1072-1077.

［6］Tunon-de-Lara C，Lemanski C，Cohen-Solal-Le-Nir C，et al.Ductal carcinoma in situ of the breast in younger women:a subgroup of patients at high risk［J］.Eur J Surg Oncol，2010，36(12):1165-1171.

［7］张保宁.早期乳腺癌保乳手术的相关问题［J］.中国肿瘤，2007，16(10):758-760.

［8］Beck NE，Bxadbum MJ，Vincenti AC，et al.Detection of residual disease following breast-conserving surgery［J］.Br J Surg，1998，85(10):1273-1276.

［9］Singletary SE.Surgicalmargins in patients with early-stagebreast cancer treated with breast conservation therapy［J］.Am J Surg，2002，184(3):383-393.

［10］张保宁，余子豪.乳腺癌保乳手术的几个关键问题［J］.中华肿瘤杂志，2001，11(6):523-524.

［11］Morton DL，Cochran AJ，Thomspon JF，et al.Sentinel node biopsy for early-stage melanoma:accuracy and morbidity in MSLT-I，an internat-ional multicenter trial［J］.Ann Surg，2007，245(1):156-157.

［12］Fraile M，Rull FJ.Sentinel lymph node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients;an approach to its validity［J］.Ann Oncol，2000，11(6):701-705.

［13］Kokobu M，Mtsumori M，Nxon A，et al.Outcome at a 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:influence ofmargin status and systemic therapyon ocal recurrence［J］.J Clin Oncol，2000，18(8):1668-1671.