产科失血性休克51例临床分析

官晓斐 李秀君

潍坊医学院附属平度人民医院,山东省平度市 266700

产科失血性休克是由于产后出血处理不及时、措施不当或失败所发生的严重并发症,是产妇死亡的主要原因。由于产后出血发病急,出血凶猛,病情进展迅速,极易发展为难治性产后出血,最终导致失血性休克的发生,严重者危及患者生命。本文对我院5年来产科失血性休克51例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2005年1月-2010年5月共收治≥28周产妇发生产科失血性休克51例,其孕周平均为 29+2～41+5周,年龄 20～42岁,经产妇32例,初产妇19例,阴道分娩19例,剖宫产共32例。平均产检次数3～7次。

1.2 方法 产科失血性休克诊断标准[1]:患者出现异常兴奋、谵妄或反应淡漠、迟钝、昏迷,脉搏小于50次/min或大于120次/min,脉压差＜30mm Hg(1mmH g=0.133kPa),过度换气,尿量＜30m l/h,有2项以上表现即可诊断。用容积法、面积法结合估算患者出血量,转入我院患者出血量根据临床表现、休克指数来判断(休克指数=脉率/收缩压)。51例患者中出血量 750～1 500m l 25例,1 500～2 000m l 14例,＞2 000m l 12例。

2 结果

2.1 失血性休克病因 胎盘因素引起的难治性产后出血20例、宫缩乏力引起的难治性产后出血31例。

2.2 剖宫产指征 剖宫产32例,前置胎盘产前出血11例(其中1例为凶险性前置胎盘),4例胎盘早剥,1例臀位足先露,19例重度子痫前期。

2.3 抢救方法 一经诊断则立即给予心电监护、面罩吸氧(必要时气管插管)、同时开放2条以上静脉通道,在备血同时加强心、肺、肾功能监护下,快速补液,及时给予输血治疗。对于产前出血患者,积极补充血容量抗休克同时立即行手术去除病因(13例行剖宫产,2例行毁胎术)。对产前出血在抗休克的同时考虑适时终止妊娠。对产后出血,针对病因采取相应措施。宫缩乏力:按摩子宫,静脉滴注缩宫素,米索前列醇口服及直肠给药;若为胎盘粘连或残留,则及时行人工剥离胎盘或清宫术,软产道裂伤及时修补止血。对剖宫产术中出血者,按摩子宫、热盐水纱布热敷子宫或8字缝合开放血窦、干纱布压迫胎盘剥离面、B-lynch缝合术、子宫动脉栓塞术等。经以上抢救措施无效,难治性产后出血症状加重,患者休克不改善,并发DIC危及产妇生命时,则行子宫切除或子宫次全切。

2.4 对母儿影响及预后 死胎2例。产妇继发贫血42例(82.35%),产褥病率、产褥感染共 10例(19.61%)。肾功能不全1例。本组子宫切除5例(其中1例剖宫产术中出血,先行B-lynch缝合术,术后继续出血,再次手术行子宫切除),子宫次全切除2例。死亡2例,其由院外分娩后子宫收缩乏力转入,虽经紧急综合抢救并行子宫次全切除,但因入院时已处于休克晚期,机体严重缺氧缺血,并发DIC及多器官功能衰竭抢救无效死亡。1例患者系瘢痕子宫合并前置胎盘,产前检查未发现患者系凶险性前置胎盘导致术前准备不充分,患者术中出血汹涌死亡。

3 讨论

产科失血性休克是因短时间内快速大量丢失血液,引起循环血量剧减,特点是静脉压低、心动过速、外周阻力增加,严重时血压、心率下降,无尿,意识丧失,酸中毒,如抢救不利易产生各种并发症,甚至引起死亡。对显而易见的各种产前大出血如前置胎盘易引起重视,而对潜在性内出血缺乏直接警惕,如各种原因发生的“胎盘早剥”多缺乏典型的临床表现,易误认为临产,忽略内出血的存在。而分娩后宫缩乏力、产道裂伤等引起的少量、持续出血易被认为正常,而未及早采取应急措施,以上均致失血过多、消耗过多的凝血因子导致发生难治性产后出血[1],最终导致失血性休克的发生,造成器官衰竭甚至产妇死亡。因此对产前、产后出血均应加强母体监护。一旦发生产前出血应及时采取合理的积极措施,适时终止妊娠。产前休克虽然紧急分娩可以降低胎儿死亡率,但也可能进一步加重尚未稳定的孕妇的危险,因此决定分娩的方式及时间十分重要。应首先考虑母亲的利益。经积极地抢救,母体状况获得稳定后采取合理的分娩方式终止妊娠。一旦发生产后出血应多观察、早发现、早行动,恢复血管内容量,及早清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、按压子宫、子宫动脉结扎或栓塞、B-lynch缝合术[2]等保守手术治疗方法,避免发展为难治性产后出血,尤其不要因为过多的犹豫使病情发展成为失血性休克状态。一旦患者呈现失血性休克加重状态,果断及早行子宫全切或次全切除是阻断出血、抢救产妇生命的有效措施。但子宫对女性而言不仅仅是生育器官,还是内分泌器官,故应严格把握指征。

目前,B-lynch缝合术及其各种改良术式及子宫动脉栓塞术等介入技术的推广和成熟,大大减少了子宫切除率,为生育期妇女尽可能的保留了生殖内分泌器官。

B-lynch缝合术及其各种改良术式在临床中得到广泛的应用,其优点是术中一旦发现患者有出血倾向,待药物保守治疗疗效欠佳后即可实施,并且术中即可观察对子宫出血的治疗效果,但缺点是对子宫下段的出血疗效欠佳。子宫动脉栓塞术需要患者首先积极抗休克治疗,待患者一般情况改善后才能实行,且需要一定的医疗设备和医务人员的技术水平。若经以上两种术式积极治疗,经积极救治后病情无改善或逐渐加重者,应采用手术时间短、操作简单的子宫次全切除术,可快速救治产科出血,减少母体严重并发症的发生。但对于羊水栓塞、子宫破裂累及宫颈、前置胎盘或并发DIC严重影响子宫下段收缩,出血难以控制的病例,则行全子宫切全子宫切除或除为宜[3]。且不可因为只想给患者保留子宫而犹犹豫豫导致错失抢救时机。

产科失血性休克监测与处理不当可发生多器官功能障碍,最终患者死亡,是孕产妇死亡的首要原因[4,5]。因此强调及早发现、及早恢复血容量的重要性。有效的血流动力学变化监测、及时有效循环血容量补充、快速对因处理是提高产科休克患者救治成功的关键。一旦患者出现明显失血较多或休克征象,应迅速确定出血原因并阻止继续出血,并纠正由出血引起的凝血机能障碍,止血和纠正休克必须同时进行,保证及时正确有效输液、输血。对失血性休克的治疗体会笔者总结为:(1)生命支持措施(维持液体、血量、呼吸、血压等生命基本参数正常);(2)处理原发病(尽量消除引起DIC的病因);(3)恢复正常血浆凝血因子水平,补充血小板及凝血因子。合理抗炎预防感染;并且强调及时识别难治性出血并及早果断采取相应措施的重要性。

另外,对于产科失血性休克笔者认为防胜于治,因此需要不断地提高产科医生业务水准及加强孕妇保健意识。其中提高孕产妇的自我保健意识尤为重要。在发生休克的患者中有23例产妇未行产前检查,其中19例为经产妇。其余28例产妇其产检次数多在4次左右,而且多数仅仅把B超检查当做产检。多数孕妇的自我保健意识差,不能为分娩过程提供完整有效的辅助检查,在一定程度上延误休克的抢救。还有少数患者由于家庭经济条件不良未行产前检查,孕期时发生子痫前期、糖尿病、前置胎盘尤其是凶险性前置胎盘等合并症、并发症不能及时诊治或为分娩提供足够有效的参考,导致分娩危险风险增加。因此要强调产前检查对孕妇分娩的重要性。

总之,产科失血性休克危急重症救治,需要对患者综合评估并及早识别难治性产后出血、熟练掌握急救程序,稳健果断,迅速制定治疗方案,采取及时有效救治措施,尽快控制出血,尽可能在最短时间内获得输血,保持氧分压,保护重要器官功能,积极防治并发症,只有这样才能确保母亲及胎儿有最好的预后。

[1] Kw ast BE.Postpartum hem orrhage:its contribution to maternalm ortaku ty〔J〕.M idwigery,1991,7:64-70.

[2] 黄谨,顾美皎.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6):343.

[3] 段涛.产后出血[J].现代妇产科进展,2007,16(3):161.

[4] 陈敦金,许波.产科失血性休克的血液动力学监测及补液治疗〔J〕.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):171-173.

[5] 于威威,吴琦嫦,王宏.20例难治性产后出血临床分析〔J〕.中国妇幼保健,2007,34:4812.