深低温停循环胸主动脉夹层动脉瘤手术的麻醉体会

胡乃琴 郭松青 严 蓉 郑明秀 江苏省苏北人民医院麻醉科，江苏省扬州市 225001

主动脉瘤是心血管系统的严重疾病，麻醉和手术风险很大。胸主动脉夹层动脉瘤多在深低温停循环下手术，手术时间长、创伤大，易引起血流动力学紊乱，术中还需要保护各重要器官，故对麻醉的要求较高。我院2010年施行了5例深低温停循环胸主动脉夹层动脉瘤手术，现将有关麻醉处理情况及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例患者均为男性，年龄39～56岁，体重57～75kg。术前经CT、核磁共振成像（MRI）及彩色多普勒超声波等检查，诊断为胸主动脉夹层动脉瘤，直径为5～10cm。3例择期手术，2例主动脉瘤破裂行急诊手术。所有患者均在深低温停循环下行升主动脉置换术，其中有3例病变涉及主动脉弓进行吻合（1例采用“象鼻”支架，2例采用三分支型主动脉弓覆膜支架），1例合并冠心病的患者在血管置换术后行冠状动脉搭桥术。

1.2 麻醉与监测 于麻醉前30min肌肉注射吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。入室后连接ECG、SpO2监测，局麻下行左桡动脉穿刺置管连续监测上肢血压。开放外周静脉后采用咪唑安定0.05～0.1mg／kg、芬太尼6～8μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg麻醉诱导。气管插管后连接麻醉机作IPPV通气，根据血气及PETCO2调整通气参数，持续泵注异丙酚、维库溴铵，间断静脉注射芬太尼、吸入异氟醚维持麻醉。术中根据血流动力学监测数据给予血管活性药物。麻醉诱导后经右颈内静脉穿刺置入双腔深静脉导管，左股动脉穿刺置管连续监测下肢血压。术中监测ECG、SpO2、PETCO2、尿量、血气及血电解质、ACT、鼻咽温和肛温以及血糖等。体外循环：采用进口人工心肺机，进口膜式氧合器，连续静脉血氧饱和度监测，常规使用超滤和自体血液回收装置。采用乳酸林格氏液600ml，万汶1000ml，白蛋白20g，甲基强的松龙15mg／kg，速尿20mg预充。右腋动脉和右房插管建立体外循环。转流后全身持续血液降温，头部放置冰袋。鼻咽温降至18～20℃，肛温22～25℃时停全身体外循环行选择性脑灌注，灌注血流从右腋动脉经右颈内动脉进行脑部灌注，流量约5～10ml／（kg·min）。转中动态血气管理。恢复全身体外循环后逐渐恢复正常流量，静脉血氧饱和度达到80%以上时开始复温，并给予甲泼尼龙15mg／kg和甘露醇1g／kg，同时应用超滤提高红细胞压积。心脏复苏后，继续辅助循环，调节水电解质及酸碱平衡，平衡鼻咽－直肠温差，当鼻咽－直肠温达到36.5～37.0℃时停循环，变温毯继续保温。血气、电解质及血流动力学满意可逐步脱离体外循环。

2 结果

5例患者外循环时间分别为128min、195min、245min、380min和490min，深低温停循环时间依次为28min、32min、38min、108min和125min。3例择期手术患者在复温后心脏自动复跳，术后无明显神经并发症或肾功能衰竭，恢复良好。2例急诊手术患者复温后反复室颤而难以建立自主循环，术毕使用离心泵左心辅助返回ICU，术后死亡。

术中失血量800～2600ml，术中输入异体血量600～2000ml、自体洗涤红细胞500～800ml、冷沉淀4～10U、机采血小板共10U。输液1500～2000ml，尿量400～800ml，体外循环超滤量800～2000ml。

3 讨论

胸主动脉夹层动脉瘤手术除了外科操作外，术中重要脏器的保护，以及适宜的麻醉、CPB技术都是提高深低温停循环下主动脉瘤手术成功率、减少并发症的保证。通过5例手术麻醉实践，总结以下几个方面的体会。

3.1 充分的术前准备 充分的术前准备是手术成功的关键环节。主动脉夹层病变的患者多伴有其他心血管系统病变，术前应全面了解病情，充分评估麻醉风险，合理用药调控血压和血糖，尽量改善患者的心肺功能和全身情况，为麻醉及手术安全进行创造必要的条件。术前应充分镇静、镇痛，消除患者紧张情绪，减轻疼痛，预防便秘、咳嗽，防止动脉瘤破裂发生难以控制的出血［1］。充分认识胸主动脉夹层动脉瘤手术围术期可能出现的各种紧急情况、各种原因可能造成的并发症。充分准备所有可能使用的麻醉及急救物品和药品，保证在安全备用状态。

3.2 加强血流动力学监测与调控 胸主动脉夹层动脉瘤患者的心血管功能极不稳定，难以承受血流动力学的较大波动，所以麻醉诱导时和术中维持较为稳定的血流动力学参数极为重要。围术期应严格控制血压，既要保证重要脏器的灌注，又要防止瘤体破裂。因需行右腋动脉插管，故监测左上肢血压；为了解支架植入后下半身血供情况应同时监测下肢血压；监测中心静脉压，指导液体治疗。麻醉诱导时间要充分，推注药物应缓慢，气管插管时配合使用小剂量、短时效的血管活性药如艾司洛尔、硝酸甘油等，减轻围插管期心血管系统反应，防止因血压骤升骤降引起动脉瘤破裂。术中维持以静脉麻醉为主，辅以低浓度吸入麻醉。体外循环前用注射泵连续输注或间断静脉注射硝普钠、硝酸甘油、多巴胺、去氧肾上腺素等血管活性药物，调控血流动力学参数。合并有主动脉瓣关闭不全的患者避免心动过缓。体外循环控制灌注压力50～80mmHg并提供良好的血液氧合。体外循环后早期应用小剂量多巴胺混合多巴酚丁胺等正性肌力药物调节心功能；同时泵入硝普钠或硝酸甘油，适度扩血管及降压，调整心脏前后负荷；改善心脏泵血功能和心肌顺应性。停机前先调整循环容量，停机后酌情调整血容量，输注硝酸甘油或硝普钠及多巴胺和多巴酚丁胺维持循环［2，3］。

3.3 深低温停循环和脏器保护 主动脉弓部手术需暂时中断脑供血，脑保护是主动脉弓部手术成功的重点。深低温停循环加选择性脑正行灌注是实施主动脉弓手术时脑保护的重要措施，此法的优点是手术操作简单化，术野清晰，不受主动脉插管及钳夹的妨碍，同时低温能降低组织的代谢，延长耐受缺血缺氧的时间，是保护脑、脊髓、心、肾功能最有效的方法［4］。体外循环中给予巴比妥类药物、钠通道阻滞药、糖皮质激素及甘露醇等可改善脑血流，抑制兴奋性神经介质释放，清除或拮抗神经毒性物质，减少停循环后神经系统及认知能力的不良反应。低温下胰岛素释放抑制，血糖增高会加剧代谢性酸中毒，在全脑缺血或局灶性脑缺血均证实是有害的，应用胰岛素控制血糖水平可降低脑并发症 。恢复体外循环后静脉血氧饱和度很低，应采用高流量灌注，待静脉血氧饱和度大于75%后再开始复温，梯度复温、缓慢匀速复温以及在复温时水温设定低于40℃可避免脑温过高，防止脑氧供与代谢失衡。术中加强监测患者的血糖浓度、血气、电解质、体温、尿量等变化，同时给予洛赛克防治应激性胃肠道溃疡，给予甘露醇和速尿，调节尿量，保护肾功能；采用超滤技术减少体内水分；减轻组织水肿，去除炎性介质，可显著减轻肺的炎性反应

3.4 血液保护 外科出血、体外循环后凝血异常是主动脉弓手术的常见并发症。心血管手术综合应用各种血液保护措施能明显减少失血和输血量［5］。深低温下CPB进行血液稀释，有利于改善微循环并可减少手术的实际失血量。体外循环期间应用“血液麻醉”的药物如氨甲环酸，可有效保护血小板功能并抑制纤溶系统的激活，减少术后出血，且能减轻体外循环全身炎症反应。术中应用血液回收装置，将术野失血吸回处理可得到Hct 30%～40%的红细胞，体外循环机器余血、术后纵隔和胸腔引流血在严格无菌条件下也可洗涤后回输。停体外循环后足量鱼精蛋白拮抗肝素，ACT恢复正常。及时输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及浓缩血小板，预防凝血因子和血小板过度减少；需要时可考虑给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原等止血药物。低温也是凝血功能异常的重要原因，停机后充分保温，促进凝血功能恢复。

总之，麻醉医师应充分认识疾病特点及麻醉处理要点，做好深低温停循环胸主动脉夹层动脉瘤手术各阶段的麻醉管理工作，保证患者安全，利于手术进行。

［1］ 于钦军，李立环.临床心血管麻醉实践〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：268－270.

［2］ Levine WC，Lee JJ，et al.Thoracoabdominal aneurysm repair：anesthetic management〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2005，43：39.

［3］ Hashem M，Cina CS.Anaesthesia for surgical repair of Thoraco－abdominal aortic aneurysms〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2007，58：45－54.

［4］ 王古岩，李立环，刘晋萍，等.全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换和支架“象鼻”手术中的应用〔J〕.中国体外循环杂志，2005，3（2）：93－95.

［5］ 黄海清.体外循环血液保护的方法与评价〔J〕.广西医学，2009，31（8）：1176－1179.