冠脉造影正常胸痛患者动态心电图分析

徐新诒 江苏省建湖县人民医院 224700

对74例胸痛患者进行冠状动脉造影及动态心电图（DCG）检查，其中26例出现缺血性ST段改变，冠状动脉造影均正常。现作如下分析。

1 资料与方法

选择因胸痛而冠脉造影正常的住院患者74例，主诉较多伴有不同程度的失眠、头痛、精神紧张，男51例，女23例。年龄28～62（平均45）岁。胸痛病史1～19年，平均5.4年。经体检及各种检查除外其他可引起胸痛的心脏病。排除因胸部疾病、消化系统疾病引起的胸痛。74例中劳力型心绞痛31例（42%），余43例为不典型心绞痛（58%）。胸痛持续时间2～50min，平均疼痛时间15.8min。静息ECG正常69例（93%），5例（7%）伴有缺血性ST改变，DCG缺血性改变26例（35%），踏车试验阳性31例（42%）。血脂及其他生化检查均在正常范围。所有被检查者72h前停止使用任何药物，行24hDCG检查，同时做作息记录。全部患者做冠状动脉造影、踏车运动试验。

2 结果

74例DCG监测期间，46例记录有心前区疼痛189次。其中仅有26例患者80次（42%）出现ST段缺血性改变。1例ST段明显抬高达0.4mV，酷似急性心肌梗死，伴明显心绞痛，余25例ST段下移超过0.1mV。ST段下移持续时间超过5阵次。胸痛时心室率80～158次／min（平均119次／min）。缺血性ST段改变多集中在9～18时。运动试验阳性者31例（42%）。74例患者冠状动脉造影及左心室造影均在正常范围。

3 讨论

本文患者特点：（1）病史长1～19年，平均5.4年。（2）每次胸痛持续时间2～50min，平均15.8min，反复发作。（3）心率快，平均119次／min。（4）运动试验阳性率高。（5）硝酸类治疗效果不佳。（6）胸痛多集中在活动量较大的白天时间，夜间胸痛较少。（7）心电图有缺血性改变。（8）冠脉造影正常。

1993年，Opherk等认为，这种胸痛患者心电图阳性，但冠状动脉造影正常有其自己特点，是冠状动脉造影正常的综合病症，其病变可能在冠状动脉的心肌内分支，称为“心脏X综合征”。这种X综合征特点为运动或休息时均有反复发作的胸痛或胸部不适，但多为劳力型胸痛，发作持续时间长，对药物治疗效果欠佳，发作时可出现心电图ST段缺血性改变，从临床上难以和冠心病相鉴别。本文患者特点符合X综合征特点。

Cannon经过多年的研究和观察于1991年提出“心脏X综合征”主要特征是冠状微小动脉痉挛，因此建议使用“冠状微血管痉挛心绞痛”这一名词更合适。Cannon等通过实验研究证实了冠状微循环在冠脉血管阻力形成中的重要作用，发现直径100～500μm的心肌内动脉阻力总和相当于冠状血管总阻力的50%左右。可见，冠状微血管痉挛将导致冠状循环阻力的增加及心肌缺血，但是这种阻力增加及心肌缺血随血管痉挛终止而恢复正常。冠脉微血管痉挛引起心绞痛机理有如下解释：冠脉微血管痉挛是由于全身或心脏局部血管收缩介质增加，特别是内源性交感神经递质儿茶酚胺生成增高及冠状微血管内皮细胞、冠状微血管平滑肌细胞比例及功能关系失调、血管松弛因子分泌减少，使平滑肌细胞处于收缩状态导致冠状微血管（冠脉心肌内分支）更易发生痉挛，其心绞痛的直接发生原因是腺苷在微血管痉挛时释放增加，腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受体，通过胸段脊髓神经反射引起胸痛，有人做长期随访发现这种患者预后均好，合并有焦虑综合征的心绞痛发作频繁。心理－精神综合治疗及β受体阻滞剂治疗效果较好。

本组患者冠状动脉造影正常，但DCG有明显改变者26例，31例运动负荷试验阳性。原因为冠状微循环痉挛所致，可见单纯通过心电图、DCG及负荷试验等确诊冠心病受到一定限制，但DCG检查经济、无创伤，易被患者接受。对有心电图缺血改变者应综合临床进行分析。特别对这种心绞痛持续时间较长，有焦虑症者，单纯扩血管治疗效果不佳，用β受体阻滞剂及心理－精神治疗效果较好。对这种胸痛患者诊断冠心病更应慎重，对有焦虑综合征者最好做冠状动脉造影。