PICC在晚期肿瘤患者应用中的常见问题及护理

2011-12-08鲍仙琴蔡海霞浙江省台州市肿瘤医院317502

医学理论与实践 2011年12期

鲍仙琴蔡海霞浙江省台州市肿瘤医院 317502

PICC(外周静脉置入中心导管)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的置管技术,优点是操作方便、安全,并发症较其他的深静脉置管少,减轻患者痛苦,为需要长期输液及化学用药的患者提供安全静脉通道。晚期肿瘤患者由于长期经外周静脉输入刺激性较强的化疗药物,使外周静脉损害严重,导致静脉炎、血管栓塞,给进一步的治疗与抢救造成困难。我科自2005年9月-2010年 12月对106例晚期肿瘤患者行PICC置管,现将PICC应用过程中的一些常见问题及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组106例患者中,男71例,女35例;其中肺癌49例,乳房癌25例,肠癌17例,胃癌 10例,食管癌3例,喉癌2例。

1.2 PICC相关资料本组87例患者采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式5Fr的导管,19例采用BD公司生产的5Fr的导管。本组中右上肢置管68例,左上肢置管38例。贵要静脉61例,肘正中 27例,头静脉 18例。导管保留时间14～365d,平均(158.38±22.32)d。拔管原因:完成治疗后拔管97例,堵管4例,静脉炎2例,有效期已到3例。导管插入长度45～ 54cm。常见问题有送管困难9例,占8.5%;导管异位3例,占2.8%;13例发生过堵管,占 12.3%,其中 4例因此而拔管;14例发生过静脉炎,占13.2%,其中2例因此而拔管。

2 常见问题的预防及护理

2.1 穿刺时常见问题的预防及护理

2.1.1 送管困难。本组病例中因送导管困难而无法到达上腔静脉9例,与情绪紧张、所选静脉及体位有关。因紧张情绪可刺激迷走神经引起血管痉挛和静脉收缩,故置管前应向患者及家属介绍PICC管的应用特点、置管方法,打消患者顾虑心理[1];尽量选择粗、直及静脉瓣少的贵要静脉;可适当调整患者体位,使上肢与躯体垂直。如遇阻力不可强行送管,嘱患者深呼吸,稍作停顿后再行送管,或将导管连同导丝稍向外拉出2～3cm再重新送入;亦可一边推注生理盐水一边送管,导管鞘在导管送到预期长度后再退出,经过导管鞘送管较容易。

2.1.2 导管易位。导管异位主要与血管变异,穿刺时患者体位不当有关。最常见的异位是导管进入颈静脉和右心房[2]。本组病例有2例导管顶端进入颈静脉,1例进入右心房。预防方法是穿刺时将患者头部转向穿刺侧,让患者下颌尽量贴近肩部,已使锁骨下静脉与颈静脉之间形成一锐角,避免导管末端进入颈静脉;为防止导管异位到右心房,穿刺前正确测量穿刺点到上腔静脉的体表距离,具体方法是患者平卧,穿刺侧上肢外展与躯体成直角,测量自穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间,总长度减去2～3cm。置管后常规摄胸片检查导管顶端的位置,如导管进入颈静脉拔管后重新置管;如导管插入过深可根据胸片所示的插入深度决定拔管长度。

2.1.3 穿刺部位出血。导管送入预定的长度拔出导管鞘时,应立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定,一般需10min以上,止血后于针眼上方放置明胶海绵及一窄纱布条,次日更换敷料。对凝血功能差的患者适当延长按压时间,并用弹力绷带包裹穿刺部位。

2.2 穿刺后常见问题的预防与护理

2.2.1 静脉炎。本组14例患者于置管后 48h～4d穿刺点向上有长约5～12cm沿静脉走向条索状红、肿、热、痛的炎性症状发生。预防方法是穿刺过程中严格执行无菌操作,穿刺时应充分清洗无菌手套上的滑石粉,将导管内注入无菌生理盐水,并将导管置于无菌生理盐水中浸泡数分钟以减少对血管的刺激,置管动作轻柔,尽量减少对血管壁的损伤。PICC穿刺后立即在穿刺点上方3～5cm处沿静脉走向用增强型透明贴固定[3]。发生静脉炎后的处理方法是:指导患者抬高患肢,减少穿刺侧肢体活动,以减少对血管壁的摩擦;用50%硫酸镁湿敷,喜辽妥外涂,继续透明贴外用。本组病例中12例治愈,2例因患者不能耐受而拔管。

2.2.2 穿刺局部感染。本组有3例患者出现穿刺局部红、肿,直径约2～4cm,患者自感痛痒、疼痛。常见原因是带管时间过长、未及时换药、出汗较多等。处理方法是每天换药,红霉素或百多邦外涂,其中1例患者予全身抗炎治疗,3例患者症状均得到缓解。预防局部感染的方法是:避免紧急插管,穿刺部位无感染灶,穿刺时严格无菌操作;加强换药,穿刺后次日常规换药,以后每周更换 3M敷贴 1～2次,敷料有潮湿或污染时及时更换。更换敷贴时,用PVP碘消毒针眼处,如有导管部分突出,严禁将突出部分再送入血管,更换敷料后应注明更换日期。

2.2.3 堵管。本组病例中有4例因堵塞后无法再通而拔管。常见原因是封管时机和方法不正确导致血液返流、血液黏稠异常高、药物结晶沉积等[4]。预防方法是:掌握正确的封管方法,用浓度5～10U/ml的肝素液 10～15ml正压封管,封管用20ml注射器,因为小注射器可造成管内高压,有可能导致导管破裂;一旦导管堵塞不能强行推注液体,否则有导致栓塞或导管破裂的危险。如出现堵管可用5 000U/ml尿激酶溶栓,方法是取下肝素帽,连接三通与导管,分别将空针筒及内有溶栓剂的针筒连接到三通的两侧接口,打开空针筒一侧,回抽空针筒8～9 ml使导管腔内呈负压状态,立即打开溶栓剂针筒一侧的三通,利用负压使溶栓剂自动吸入导管,关闭三通与导管的通道,30～60min后抽回血,仍不畅,可重复多次,不要轻易放弃。