口腔颌面外科608例经鼻腔气管插管方法的临床分析

李 科，尹 力，佘廷志

（遵义医学院附属口腔医院 麻醉科，贵州遵义563000）

口腔颌面外科手术中，因手术部位的特殊性常需经鼻腔气管插管。我科在2005年1月至2006年3月共行清醒鼻插管221例，但清醒插管时患者常难以耐受插管刺激而不配合操作，插管难度大，插管并发症亦较多；为了提高鼻腔插管的成功率，减轻患者痛苦，我科自2006年4月份改进使用全麻快速诱导行鼻腔插管387例，现将两种方法的优缺点总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组清醒插管组患者221例，8~72岁，男性128例，女性93例，ASA心功能Ⅰ~Ⅱ级；其中下颌骨骨折82例、颧骨骨折48例、面部多发骨折49例、颞下颌关节强直13例、口腔颌面部肿瘤29例。B组全麻诱导插管组患者387例，6~75岁，男206例，女181例，ASA心功能Ⅰ~Ⅱ级：其中下颌骨骨折138例、颧骨骨折84例、面部多发骨折93例、颞下颌关节强直20例、口腔颌面部肿瘤52例。

1.2 方法 A组患者：鼻腔内滴入3%麻黄碱和1%丁卡因，以收缩鼻腔黏膜血管及施行表面麻醉。基础麻醉：芬太尼2ug/kg。局部麻醉：口腔喷射1%丁卡因1~2mL至声门口，环甲膜穿刺注射2%利多卡因2mL。麻醉生效后，选择一侧鼻孔插入适宜型号的导管，一般较经口气管插管小0.5号。张口度大于3cm者可应用喉镜在明视下插管。采用盲探法插管者，在保持自主呼吸的情况下，通过呼吸气流声和调节头颈位来判断导管位置，气流声最强吸气相时插入气管导管。监测项目：HR、BP、SPO2，并观察插管前、插管时及插管后5min上述各项指标变化。记录插管所需时间、插管的成功率以及有无插管并发症的发生。

B组患者：插管前用3%麻黄碱和石蜡油滴鼻，以收缩鼻腔黏膜、润滑鼻腔，选用一次性专用鼻插管导管，并用热水浸泡导管前端使其软化。全麻快速诱导：芬太尼2ug/kg、氟哌利多0.1mg/kg、异丙酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg或罗库溴铵1mg/kg或琥珀胆碱1~2mg/kg，依次静脉推注。鼻腔插管：面罩加压给氧，待患者意识消失、肌肉松弛、自主呼吸消失、血氧饱和度(SPO2)达99%以上时行鼻腔插管。用石蜡油或利多卡因膏剂润滑导管前端，根据手术要求选择一侧鼻孔插管。如张口明显受限者，采用盲探法插管，轻柔将导管送至咽腔后，操作者用左手轻抚于患者喉颈部，右手轻柔送管。以左手感受气管导管在咽喉部的大概位置，并根据导管位置左右推动喉结、调节头颈位（屈、伸、左右偏斜），当导管抵达并通过声门时，抚于喉结部的左手有明显的滑过感。张口度正常者可用喉镜、插管钳在明视下顺利插入气管导管。当插入导管后迅速监测呼吸末二氧化碳(ETCO2)，以明确导管是否插入气管。如失败应立刻退出导管，吸净鼻、咽腔痰血，加压面罩给氧，待SPO2达99%以上，再次插管。一次插管时间最多不能超过3min，SPO2不低于90%。

2 结果

两组患者在性别、年龄、体重方面均无显著性差异。

2.1 两组患者插管成功率的比较 A组插管成功率为76.5%,B组插管成功率99.5%，明显高于A组。见表1。A组发生喉痉挛15例、呕吐22例、严重喉头水肿11例、鼻腔出血较多者19例，插管失败行气管切开术者32例，推迟手术者20例。B组无喉痉挛、呕吐、喉头水肿发生，鼻腔出血较多者9例，插管失败行气管切开术者2例。

表1 两组患者插管成功率的比较Table1 The intubation achievementratio of 2group patients

2.2 两组患者心率的变化 A组患者插管时及插管后5min心率较插管前明显增加（<0.05）；B 组 患者插管时心率较插管前略增高，但无显著性差异（>0.05），插管后5min与插管前心率比较亦无明显变化（>0.05）。见表 2 。

表2 两组患者心率的变化（次/min)Table2 The heart rate change of 2group patients

2.3 两组患者血氧饱和度的变化 A组患者插管时血氧饱和度较插管前明显降低（<0.05）；插管后5min血氧饱和度与插管前已无明显差异（>0.05）；B组患者插管时与插管后五分钟血氧饱和度较插管前无明显差异（>0.05）。见表 3 。

表3 两组患者血氧饱和度的变化Table3 The SPO2 change of 2group patients

2.4 两组患者血压的变化 A 组患者插管时及插管后5min血压较插管前明显增高（<0.05）；B 组 患者插管时与插管后5min血压较插管前无明显差异（>0.05）。见表 4 。

表4 两组患者血压的变化 (mmHg)Table4 The mean arterial pressure change of 2group patients

2.5 两组患者气管插管的时间 B 组患者插管时间较A组明显缩短（<0.05）。见表 5 。

表5 两组患者插管时间的比较 (min)Table5 The operation time of 2group patients

3 讨论

经鼻腔气管插管是口腔颌面外科常用的气管插管方法，常用于面部骨折，颞下颌关节强直，口腔肿瘤以及一些需要在口腔内进行操作的手术患者[1]。传统的经鼻腔气管插管方法，不使用肌松剂，保留患者的自主呼吸，在清醒或基础麻醉下根据患者的自主呼吸气流声进行盲探插管，这种插管方法成功的关键在于完善的表面麻醉及患者较好的配合。然而在实际的临床工作中，表面麻醉常达不到十分确切的效果，部分患者因疼痛、恐惧，头部及肢体躁动，不配合插管操作，如为小儿患者更是难以配合，从而增加了插管操作的难度。在清醒插管过程中，插管刺激易引起患者恶心，呕吐，当气管导管进入咽腔，接近声门的瞬间患者常发生剧烈的呛咳、吞咽、声门紧闭，使导管更容易滑入食管，导致插管的成功率大大降低；多数患者需要反复多次插管，引起鼻腔出血、分泌物增多，使处于基础麻醉下的患者更容易发生呕吐、误吸而增大了插管的风险；反复插管刺激也增加了喉痉挛，喉头水肿等并发症的发生率。如为高血压患者，插管的强烈刺激易引起剧烈的循环波动，甚至引发心脑血管意外。临床上为了减轻患者的插管应激反应常在插管过程中加用镇静镇痛药物，而此类药物对于小儿、老年患者，或呼吸系统存在疾病的患者，易引起严重的呼吸抑制，导致患者缺氧，使得插管过程显得十分被动。

在口腔颌面外科手术中，大部分患者需行鼻腔插管是为了满足手术操作，如肿瘤、骨折手术等，而并非患者张口受限。大部分患者术前张口受限多因惧痛，肌肉紧张所致，此类患者在全麻快速诱导，肌肉松弛后，张口度多可恢复正常，可直接借助喉镜在明视下行鼻腔插管。若行清醒气管插管，当喉镜置入口腔抵达舌根部时，患者多难以耐受，更是难以挑起会厌暴露声门，无法进行明视下插管，只能改为操作难度较大、成功率较低的盲探插管。为了提高经鼻腔插管的成功率，我科改进使用了全麻快速诱导，待肌肉松弛后，在喉镜明视下行鼻腔插管，避免了呛咳、呕吐、喉痉挛、肢体躁动的发生，大大降低了鼻腔插管操作的难度，缩短了插管时间，减少了误吸、返流、心脑血管意外的发生，在一定意义上增加了经鼻腔插管的安全性。

对于张口受限如颞下颌关节强直患者，也可采用全麻快速诱导法行盲探鼻插管，其成功率亦远高于清醒插管，但在快速诱导时应使用短效肌松药，并做好环甲膜穿刺或气管切开准备。插管前患者应充分吸氧、去氮，避免患者在插管操作所需时间内发生缺氧；患者吸入纯氧3min，机体处于高度氧饱和状态，动脉血氧饱和度可在10min内保持100%[2]。在行盲探鼻插管的过程中应注意：头颈位的设定要尽量使咽轴与喉轴成一条直线，插管时左手放在患者喉颈部细心体会导管与声门的位置，判断导管是否误入左右梨状窝、是否位于会厌上等，调整头颈部或喉头位置，尽量使导管对准声门并与声门口在同一水平线上[3]。当插入导管后应接上呼吸末二氧化碳(ETCO2)监侧仪，明确导管是否在气管内；如导管误入食管，应立刻退出导管，吸净鼻、咽腔痰血，加压面罩给氧，待SPO2达99%以上，再次插管。一次插管时间最多不能超过3min、SPO2不能低于90%。双管法可提高盲探鼻插管的成功率，主要适用于气管导管反复进入食道的患者，操作方法是先将气管导管直接插入食管，对套囊充气，再由另一侧鼻腔插入小一号的导管，因食管被堵住，导管大多能顺利插入气管[4,5]。应用气管导管套囊充气法也可以提高盲探插管的成功率，文献报道此法成功率高达95%[6]。光棒引导或纤维支气管镜引导插管也是比较可靠的插管方法[7]。资料中，在全麻快速诱导下18例完全张口受限的患者均在2min内完成盲探鼻插管，其中6例患者采用双管法插管成功；2例盲探鼻插管失败，均为双侧颞下颌关节强直的患者，第一次插管导管反复进入食道，第二次采用双管法仍未成功，插管耗时约3min后放弃插管，静脉注射地塞米松10mg，面罩加压给氧待自主呼吸恢复后行气管切开术。术后患者除述咽部疼痛以外并无其它并发症。在困难插管患者行快速诱导盲探鼻插管时，应尽量由经验丰富的麻醉医师操作，在操作过程中动作要轻柔，避免暴力、盲目滥插。只要动作准确，冷静沉着，大多盲探鼻插管能顺利完成，但仍需备好环甲膜穿刺或气管切开等器械，随时做好出现意外情况的抢救准备。

全麻快速诱导下行经鼻腔插管大大提高了鼻插管的成功率，减少了因强烈的插管刺激引起的各种并发症，减轻了患者气管插管过程中的痛苦，插管过程安全，迅速，只要操作得当，准备充分，不失为口腔颌面外科值得推广的一种经鼻腔插管方法。

[1] 庄心良,曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2003:910.

[2] 盛桌人,王俊科.实用临床麻醉学[M].第2版,辽宁:辽宁科学出版社,1998:286.

[3] 徐礼鲜,卢玲玲,张国良.经鼻盲探插管在颌面手术麻醉中的应用[J],华西口腔医学杂志,1998 16(3):244-246.

[4] 张朝琪,刘峰.对清醒病人两种经鼻盲探气管内插管方法的比较[J].中华麻醉学杂志,1997,17(6):349.

[5] 宋德富.应用经鼻气管插管解决临床困难插管的研究.[J]中国现代医学杂志,2002,12(11):71-72.

[6] FAN Xin-min,ZHONG Jun.Trachea intubation of cervical spinal injured by cuff pumps up[J].China Journal of Modern Medicine,2004,14(6):96-97.

[7] 李月光,张玉龙,夏闵涛.光棒在困难气管插管中的应用[J].江苏医药,2010,36(2):226-227.