清醒健康志愿者短暂肢体缺血的可接受性和安全性评价*

张南荣， 周 燕， 靳三庆， 庞 婷， 雷 泓

(中山大学附属第六医院麻醉科，广东 广州 510655)

清醒健康志愿者短暂肢体缺血的可接受性和安全性评价*

张南荣▲， 周 燕▲， 靳三庆△， 庞 婷， 雷 泓

(中山大学附属第六医院麻醉科，广东 广州 510655)

目的评估清醒健康志愿者短暂肢体缺血的安全性和可接受性。方法选择60名20-30岁健康志愿者，男女各半，利用血压计袖带的充气/放气进行3个循环的非优势上肢缺血再灌注，每个循环为缺血5 min/再灌注5 min，充气压力为200 mmHg。此过程中持续监测心率、血压、脉搏氧饱和度等生命体征，操作结束后用调查问卷(主要以0-10分的数字评分法为量化尺度)评估可接受性和不适感觉，于第3 d重复进行1次同样的问卷调查，以评估问卷的可信度，保证结果的可靠性。结果短暂肢体缺血中，志愿者的心率、血压和脉搏氧饱和度均波动在正常范围内。56.6%男性和66.7%女性的可接受度为7-8分，56.7%志愿者的舒适程度在4-6分，86.7%志愿者认为麻木感是最主要的不适感觉，46.6%男性和50.9%女性的麻木感评分在7-8分，每个循环肢体缺血中麻木感持续2-5 min，再灌注后1-2 min消失。男女间的可接受度和不适感觉无显著差异。问卷具有良好的重测信度(组内相关系数为0.990)。结论短暂肢体缺血是一种乐于被清醒健康志愿者所接受的、安全的远程缺血处理方法。

缺血预处理； 短暂肢体缺血； 健康志愿者； 安全性； 可接受性

1986年，Murry等[1]发现犬回旋支阻断5 min/开放5 min共 4次的处理能减轻其后40 min长时间的缺血再灌注损伤，并首次提出缺血预处理 (ischemia preconditioning, IPC)的概念。但IPC本身可能造成组织、器官损伤，且操作困难，不易为患者和临床医生所接受。1993年，Przyklenk等[2]提出了远程缺血预处理(remote ischemic preconditioning, RIPC)的概念，即回旋支短暂缺血可减少远隔左前降支随后严重缺血导致的梗死面积。研究发现，众多器官如肾脏、小肠和肢体的短暂缺血均可介导全身性的效应，对多个远隔器官包括心脏和大脑的缺血再灌注损伤具有保护作用，且保护强度与原位缺血预处理相当[3]。2002年Kharbanda等[4]建立了远程缺血预处理的无创方法-人短暂肢体缺血(transient limb ischemia, TLI)，即利用血压计袖带的充气/放气造成3个循环的上肢缺血5 min/再灌注5 min。临床研究证实，该模型是一种无创的、有效的方法，对心、脑、肺、肾等器官的缺血再灌注损伤均具有保护作用[5-6]，其临床应用潜力日益彰显。然而，短暂肢体缺血能否被患者乐于接受尚未见报道。本研究通过监测生命体征和问卷调查的方法来探讨清醒健康志愿者短暂肢体缺血的安全性和可接受性，为短暂肢体缺血模型的临床应用提供客观依据。

材 料 和 方 法

1受试对象

选择60名健康志愿者，年龄20-30岁，男女各半，签署知情同意书、体检合格后入选。体检项目包括体格检查、血常规、血生化、凝血四项、乙肝两对半。排除标准：(1)体检项目不合格者，即体检项目中有超出正常值界限者；(2)既往有高血压、心脏病、肝肾疾病、血液病等系统疾病及四肢病变者；(3)1年内有重大外伤、手术者；(4)中途退出者。本研究得到本院伦理委员会的批准。该研究的操作过程在具备心电监护的条件下完成。操作前由工作人员详细告知实验过程，尽可能地消除志愿者的紧张情绪。

2短暂肢体缺血模型

志愿者卧床，在左上肢放置12 cm宽的水银血压计袖带(袖带下垫一块平整无皱褶的软绵纸以减轻可能的皮肤损伤)，连接心电监护，让志愿者放松5 min后开始实验。袖带充气至200 mmHg，持续5 min，为肢体缺血过程；袖带完全放气后，持续5 min，为肢体再灌注过程；袖带的充气与放气重复3个循环，即一个完整的操作过程为30 min[4]。此过程由经过统一培训的麻醉医生进行操作和记录，操作结束后继续观察志愿者20 min，以保证志愿者的安全。整个操作过程保持室内安静，室温维持在(24±2)℃。

3生命体征的监测和不良反应的观察

利用Mindray BeneView T8监护仪持续监测志愿者的心电图、对侧上肢的血压及脉搏氧饱和度，在以下时点记录志愿者的心率(heart rate,HR)、收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)：操作前5 min(t0)、操作开始即时(t1)、操作开始后5 min(t2)、操作开始后10 min(t3)、操作开始后15 min(t4)、操作开始后20 min(t5)、操作开始后25 min(t6)、操作开始后30 min(t7)、操作结束后20 min(t8)。在此过程中，由操作医生观察并记录志愿者有无出现以下不良反应：头晕、晕厥、心悸、呼吸困难、恶心、呕吐等。如志愿者出现上述不良反应，立即停止操作，给予对症处理。

4问卷调查法评估可接受性和舒适程度

4.1数字评分法 在调查问卷中我们以数字评分法(numeric rating scale, NRS)为尺度，量化志愿者对短暂肢体缺血的可接受程度、疼痛程度、麻木程度及舒适程度等方面的主观感觉，见图1。NRS是一个0-10分的数字化量表，0分代表无某种感觉，10分代表某种感觉极其强烈，由志愿者选择其中一个数字描述自身某种感觉的程度。

Figure 1. 0-10 numeric rating scale.

4.2短暂上肢缺血操作的调查问卷 操作结束后，立即对志愿者进行关于短暂上肢缺血操作过程的问卷调查，问卷如下。

①请用NRS法(0-10分)评估您对本研究-短暂上肢缺血操作的可接受程度。

0分：非常难以接受； 10分：非常乐于接受。

②您认为本研究短暂上肢缺血操作最主要的不适感觉是(仅选一项)：

A:疼痛;B:手的麻木感;C:皮下淤血;D:僵硬;E:其它不适。

③请用NRS法(0-10分)评估您在短暂上肢缺血操作过程中的疼痛程度。

0分：没有疼痛； 10分：非常剧烈的疼痛。

④短暂上肢缺血每个循环中疼痛持续多久时间？再灌注后多长时间疼痛感消失？均用分钟表示时间。

⑤请用NRS法(0-10分)评估您在短暂上肢缺血操作过程中的麻木程度。

0分：没有麻木； 10分：非常剧烈的麻木。

⑥短暂上肢缺血每个循环中麻木持续多久时间？再灌注后多长时间麻木感消失？均用分钟表示时间。

⑦试验结束后，短暂上肢缺血的操作部位有无皮下淤血？

A:有皮下淤血;B:无皮下淤血。

⑧请用NRS法(0-10分)评估您在短暂上肢缺血操作过程中的舒适程度。

0分：很不舒适； 10分：非常舒适。

⑨您还有其它不适感觉吗？若有，请用NRS法(0-10分)评价其程度。

4.3调查问卷的重测信度检验 为提高问卷评估的可信度，该问卷调查于第3 d重复进行1次，并通过计算2次问卷结果间的组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)来评估问卷的重测信度。

5统计学处理

结 果

1短暂肢体缺血过程中生命体征的变化

短暂肢体缺血中，志愿者的心率、血压和脉搏氧饱和度均在正常范围内波动,见表1。在操作过程中，志愿者的心率有增快的趋势，与t0相比，t2、t7、t8的心率增快有显著差异(Plt;0.05)。志愿者的血压有下降的趋势，t3-t7的收缩压下降有显著差异(Plt;0.05)，而t4、t5、t7的舒张压下降有显著差异(Plt;0.05)。不同时点的脉搏氧饱和度的变化无显著差异。所有的志愿者均可耐受短暂肢体缺血的操作，未出现任何不良反应。

2短暂肢体缺血过程中可接受性及不适感觉的结果

2.1短暂肢体缺血的可接受度 56.6%男性和66.7%女性的可接受度为7-8分，30.0%男性和26.7%女性为5-6分，13.3%男性和10.0%女性选择9-10分，所有志愿者的可接受度评分均在5分及以上,见图2，男女间可接受度无显著差异(Pgt;0.05)。

表1 短暂肢体缺血中不同时点心率、收缩压、舒张压和脉搏氧饱和度的变化

Figure 2. Description of the acceptability of TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

2.2短暂肢体缺血中的主要不适感觉 86.7%志愿者认为麻木感是最主要的不适感觉，其它的不适感觉还有皮下淤血(占3.3%)、指尖针刺感(占3.3%)、疼痛感(占1.8%)等,见图3，这些不适感觉的程度均lt;5分。男女间不适感觉无显著差异(Pgt;0.05)。

Figure 3. Description of the main discomfort during TLI in conscious volunteers.TLI:transient limb ischemia.

2.3短暂肢体缺血中的麻木程度 46.6%男性和50.9%女性的麻木感评分在7-8分，23.3%男性和20.0%女性为9分，16.6%男性和20.0%女性评分在5-6分，13.3%男性和10.0%女性选择在1-3分,见图4。图5显示了每个循环的肢体缺血中麻木感持续的时间。40.0%男性和63.3%女性认为麻木感持续2-5 min，26.7%男性和16.7%女性的麻木感持续1-2 min，26.7%男性和16.7%女性的麻木感持续长于5 min，6.7%男性和3.3%女性的麻木感持续短于1 min。图6显示了每个循环肢体再灌注后麻木感消失需要的时间。46.7%男性和43.3%女性的麻木感在1 min内消失，33.3%男性和26.7%女性在1-2 min消失，10.0%男性和10.0%女性的麻木感需要2-5 min消失，仅有10.0%男性和5.0%女性的麻木持续超过5 min。男女间的麻木感程度、持续时间和消失时间无显著差异(Pgt;0.05)。

Figure 4. Description the degree of numbness during TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

Figure 5. Description of the duration of numbness during every cycle of limb ischemia in conscious volunteers.

2.4短暂肢体缺血中的舒适程度 56.7%男性和56.7%女性的舒适程度在4-6分，36.7%男性和10.0%女性选择了7分或8分，3.3%男性和6.6%女性的评分高达9分，3.3%男性和26.6%女性在3分以下,见图7，男女间舒适程度的差异无显著(Pgt;0.05)。

Figure 6. Description of the duration of numbness after every cycle of limb reperfusion in conscious volunteers.TLI:transient limb ischemia.

Figure 7. Description of the degree of comfort during TLI in conscious volunteers.NRS:numeric rating scale;TLI:transient limb ischemia.

3重测信度结果

2次问卷结果间的ICC值为0.990，95%置信区间为0.960-0.998,Plt;0.01，说明该问卷具有很好的重测信度。

讨 论

自1993年Przyklenk 等[2]的首次报道后，远程缺血预处理的器官保护作用及其机制引起了众多学者的重视和研究。远程缺血预处理的方法在不断发展和成熟，从有创性的体内某个脏器动脉夹闭、股动脉的夹闭到无创性的肢体压迫缺血，即反复短暂肢体缺血模型[4]。动物实验和前期临床研究结果已显示，短暂肢体缺血模型具有保护多个远隔器官如心脏、大脑等的作用[8,9]。目前，短暂肢体缺血模型已成功地进行了多方面的临床研究，如小儿心脏手术[10]、成人冠脉搭桥手术[11]、腹主动脉瘤修复手术[5]，充分显示了其良好的临床应用潜力。更令人鼓舞的是，短暂肢体缺血也是远程缺血后处理的有效模型。数个循环5 min的下肢短暂缺血能诱导人远程缺血后处理，与远程缺血预处理的保护作用相当[12]，并已在急性心肌梗死患者血管成形术的研究中得到了良好的结果[13]。这说明短暂肢体缺血在心肌缺血后仍能够发挥保护作用，从而突破了远程缺血预处理仅适用于可预见性缺血事件的局限，进一步了拓宽短暂肢体缺血的临床应用范围。

但是，以往研究都仅仅关注于短暂肢体缺血对患者的器官保护作用，患者是否乐于接受这种方法并有无不适感觉目前仍未见报道。而短暂肢体缺血是无创的、有效的器官保护方法，有望将来在临床上广泛应用。故有必要充分评估该方法的安全性和可接受性。本研究由此出发，首次以调查问卷的方法探讨短暂肢体缺血在清醒健康志愿者的可接受性和安全性。

由于3个循环的上肢缺血/再灌注模型操作简单有效、是人体实验最为常用的模型，因此本研究利用血压计袖带的充气/放气来造成左上肢的缺血5 min/再灌注5 min(充气压力为200 mmHg，重复3个循环)，建立短暂肢体缺血模型。结果显示在短暂肢体缺血过程中，志愿者的心率、血压和脉搏氧饱和度均维持在相对稳定水平，心率波动于71-77次/min，收缩压波动于107-113 mmHg，舒张压波动于67-71 mmHg，脉搏氧饱和度波动于98%～99%，未出现头晕、心悸等任何不良反应。这与Dang等[14]的研究结果一致，但他们仅观察了短暂肢体缺血对志愿者生命体征的影响，并未研究该操作在志愿者的可接受性。我们的问卷调查结果显示，56.6%男性和66.7%女性乐于接受短暂肢体缺血的操作(7-8分)，56.7%志愿者认为该过程的舒适程度为中等水平(4-6分)，从侧面也反映了该操作并不对清醒志愿者造成明显的不适，具有较好的可接受性。此外，男女间可接受度和舒适度无显著差异，可见不同性别的志愿者均可很好地耐受短暂肢体缺血模型。这些结果说明了短暂肢体缺血模型是安全的方法，并能被清醒志愿者乐于接受。

本研究中志愿者最主要的不适感觉是缺血上肢的麻木感，远远超过疼痛感和针刺感等，46.6%男性和50.9%女性的麻木程度较为剧烈(7-8分)，但持续时间短暂(2-5 min)，再灌注后1-2 min内即可消失。此外，我们还观察了麻木感的集中部位，结果显示以远端的手掌麻木为明显(55.0%)，90.0%志愿者认为麻木感主要在肘关节以下，仅10.0%志愿者感觉上臂麻木。再灌注开始，麻木感在1-2 min内消失。这种麻木很可能与袖带的压迫造成上肢神经麻痹有关，尤以远端肢体的麻木最为明显。再灌注后随着血流的恢复，麻木感很快消失，未对志愿者造成有害的影响或不良反应。

数字评分法作为临床上评估患者某种主观感觉水平的常用尺度，其可靠性和有效性已被肯定[15]，但在短暂肢体缺血模型中的应用未见报道。为了考察所用问卷的重测信度，本研究对所有志愿者进行了2次相同的问卷调查，间隔时间为2 d。重测信度检验的结果显示ICC为0.990，说明该评估问卷具有很好的信度。

短暂肢体缺血是无创的、有效的远程缺血处理方法，本研究的结果证实该方法在清醒健康志愿者是安全的、乐于接受的方法，将为短暂肢体缺血的深入研究提供客观依据，有助于推动其临床应用。

(致谢：感谢中山六院麻醉科李宏医生在制定调查问卷时所作的工作，感谢中山六院麻醉手术科全体医生和护士对本研究的支持，感谢参加研究的全体志愿者。)

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Assessmentforsafetyandacceptabilityoftransientlimbischemiainconscioushealthyvolunteers

ZHANG Nan-rong, ZHOU Yan, JIN San-qing, PANG Ting, LEI Hong

(DepartmentofAnesthesia,TheSixthAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510655,China.E-mail:sanqingjin@hotmail.com)

AIM: To assess the safety and acceptability of transient limb ischemia in conscious healthy volunteers.METHODSSixty healthy volunteers (30 male and 30 female) aged from 20 to 30 years old were enrolled. The transient limb ischemia protocol consisted of 3 cycles of left upper arm ischemia and reperfusion induced by inflating a blood pressure cuff to a pressure of 200 mmHg for 5 min, and then deflating the cuff for 5 min. Physiological variables including heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and pulse oxygen saturation (SpO2) were monitored and recorded during the procedure to assess the safety. A questionnaire was completed by every volunteer right after the protocol and repeated 2 days later. An 11-point numeric rating scale (NRS) was used to assess the acceptability and main discomforts in the questionnaire. Intraclass correlation coefficients (ICC) were calculated to analyze the reliability of the questionnaire.RESULTSHR, SBP, DBP and SpO2fluctuated in normal range. 56.6% male and 66.7% female chose 7-8 points for the acceptability and 56.7% of the volunteers chose 4-6 points for the degree of comfort during transient limb ischemia. Numbness was the predominant discomfort in 86.7% volunteers, which lasted for 2-5 min during every cycle of limb ischemia and disappeared 1-2 min after reperfusion. No difference between male and female in the assessment of acceptability and discomforts was observed. Our questionnaire had excellent test-retest reliability as ICC calculation was 0.990.CONCLUSIONTransient limb ischemia is a safe and well accepted model for remote ischemic preconditioning in conscious healthy volunteers.

Ischemia preconditioning; Transient limb ischemia; Healthy volunteers; Safety; Acceptability

1000-4718(2011)04-0666-06

R459.9

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.04.009

2010-10-18

2011-02-16

广东省自然科学基金资助项目(No.07001664)

△通讯作者 Tel:020-38254051;E-mail：sanqingjin@hotmail.com

▲共同第1作者