结膜松弛症新月形切除术临床疗效观察

陆慧红 张兴儒 周欢明 赵蓉 李青松

·临床研究·

结膜松弛症新月形切除术临床疗效观察

陆慧红 张兴儒＊周欢明＊赵蓉 李青松＊

目的为了寻求安全、简便、经济、有效治疗结膜松弛症的方法，评价结膜松弛症结膜新月形切除术的临床疗效。方法采用前瞻性研究方法，对结膜松弛症患者15例(30眼)行结膜新月形切除术。术后第2、4、8周随访患者症状改善程度，裂隙灯观察结膜松弛切除程度、手术切口愈合情况、手术并发症评价、测量泪河、泪膜破裂时间及氯霉素眼液尝味试验。结果术后4周国际眼表面疾病指数明显降低，术后8周趋于稳定，与术前比较，差异有统计学意义(t=6.743，P=0.000)。术后2、4、8周泪河明显改善，术后8周25眼泪河恢复正常。术后8周泪膜破裂时间≥10 s有18眼，与术前比较差异有统计学意义(χ2=8.297，P=0.004)。术后8周，氯霉素眼液尝味试验阳性率为46.6%(14/30)。松弛结膜残留积分术后2周10分，4周 7分，8周6分。手术并发症积分术后2周 6分，4周 12分，8周 8分。结论球结膜新月形切除术治疗结膜松弛症安全、有效，明显改善结膜松弛症症状。(中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11：103-106)

结膜松弛症；新月形切除术；疗效

结膜松弛症是年龄相关性老年人常见眼病[1-2]，随着人口老龄化加快，患者日趋增多。患者主诉眼部干涩、异物感、溢泪，严重病例伴有刺痛、灼痛感，角膜溃疡或结膜下出血等，影响眼视觉和生活质量[3]。临床上治疗结膜松弛症的方法有药物和手术治疗，但是药物治疗的效果不肯定，个体差异性大，尤其对于严重结膜松弛症病例效果差。为了寻求治疗结膜松弛症安全、简便、经济、有效的方法，优化治疗方案，对15例结膜松弛症病例进行结膜新月形切除术，对比手术前后的临床症状，评价结膜松弛症新月形切除术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2009年4月至2010年3月间上海市眼病防治中心就诊的结膜松弛症患者15例(30眼)，其中男性7例、女性8例，平均年龄(72.0±8.9)岁。按结膜松弛症诊断标准[3]入选的病例中，结膜松弛症引起干涩、异物感、溢泪、视物模糊、视疲劳、疼痛等症状明显；裂隙灯显微镜检查球结膜过度松弛成皱褶堆积在下睑缘及内、外眦部之间，影响泪河，堵塞泪小点；按照结膜松弛症分级标准[3]Ⅲ级20眼、Ⅳ级10眼。有下列3种情况之一：结膜松弛明显堵塞泪小点引起溢泪的患者；结膜松弛明显堆积在下睑缘上，患者症状明显；结膜松弛症引起角膜溃疡、结膜下出血、眼睑不能闭合等问题。

1.2 方法 用0.5%爱尔卡因在结膜囊内表面麻醉后，开睑器开睑，用眼显微无齿镊夹提松弛结膜，估计切除范围。在距角膜缘4～5 mm的下方球结膜部位，按角膜缘弧度半月形切除松弛结膜，10-0尼龙缝线连续缝合结膜。结束后用庆大霉素稀释液冲洗结膜囊，涂氧氟沙星眼膏封眼。术后第1天术眼开始用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液和氧氟沙星滴眼液1周。术后7 d拆线。拆除缝线后，人工泪液滴眼2周。手术后第2、4、8周分别采用裂隙灯显微镜下观察结膜松弛切除情况，结膜手术切口愈合分级情况及并发症情况，并记录泪河、泪膜破裂时间(break-up time,BUT)的检测结果及泪道功能恢复情况。手术均由同一名医师主刀完成。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 眼部症状评价 采用国际眼表面疾病指数(Ocular Surface Disease Index,OSDI)积分法对患者进行眼部症状问卷调查评分[4]。按照李青松等[1]结膜松弛症流行病学调查症状出现频次作为评价的症状：①眼干涩；②眼异物感；③溢泪；④视物模糊；⑤视疲劳；⑥眼疼痛；⑦眼痒；⑧眼红；⑨畏光症状。每项积分按症状持续时间计算，全部时间为4分，大部分时间为3分，一半时间为2分，小部分时间为1分，从未出现症状为0分。症状积分计算公式：以上总积分数×25/答题数，总分为100分。无症状为0级；症状积分≤10分为1级；症状积分11～30分为2级；症状积分31～60分为3级；症状积分gt;60分为4级。

1.3.2 结膜松弛切除程度评价 松弛球结膜完全消除,看不到松弛结膜皱褶,为0级；仍有部分松弛结膜残留者，按分级标准I 、II 、III 、IV级统计，每级按1分计算，即I级为1分 、IV级为4分。

1.3.3 手术切口愈合评价 按照手术切口愈合积分评价，分数越高表明手术切口愈合越好。甲级愈合为3分：结膜手术切口完全愈合，切口愈合区呈线性状，无瘢痕隆起、也无缺损区域；乙级愈合为2分：切口愈合处有瘢痕隆起或愈合处有红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合为1分：切口化脓感染和(或)切口裂开或有部分结膜缺损区域。

1.3.4 手术并发症评价 结膜松弛症手术中常见的并发症：①松弛结膜残留；②切口愈合线不平整光滑；③切口部位有瘢痕隆起；④结膜切除过多影响眼球转动；⑤结膜切除过多，结膜囊变浅；⑥切口裂口；⑦切口感染。采用并发症积分来评价操作难易程度，出现1个并发症计算1分，无并发症为0分，每眼最高7分。分数越高表明结膜松弛症并发症多而严重，手术的操作难度高。

1.3.5 泪河和BUT的检测 利用裂隙灯上的微尺，直接观察测量泪河高度。凡泪河lt;0.30 mm或出现残缺不全、不规则、断裂、干涸者为异常。20 g/L荧光素滴眼，连续测定BUT 3次，取平均值计算。

1.3.6 泪道功能恢复评价 将5 g/L氯霉素眼液滴入结膜囊后咽部感觉氯霉素苦味时间≤10 min为阳性，gt;10 min为阴性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件包进行χ2及t检验，Plt; 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

OSDI积分术前为23.30±15.69，术后2周为34.60±13.34，术后4周为12.87±6.47，术后8周为8.67±5.60，术前、术后OSDI积分比较差异均有统计学意义(t=11.738，P=0.00；t=4.919，P=0.000；t=6.743，P=0.000)。在手术后2周因手术刺激，新月形切除术OSDI明显高于术前。

松弛结膜切除后，泪河和BUT明显改善(表1)。随着手术后时间延长，泪河和BUT恢复正常比例越来越高。治疗后8周有25眼(83.3%)泪河形态恢复正常；BUTgt;10 s有18眼(60%)。术后8周 BUT≥10 s与术前比较差异有统计学意义(χ2=8.297，P=0.004)。手术切除结膜松弛后解除了对泪小点的堵塞，泪道功能逐渐恢复。结膜新月形切除术后2周，30眼中氯霉素眼液尝味试验阳性者8眼(26.6%)；术后4周阳性者11眼(36.6%)；术后8周阳性者14眼(46.6%)。

表1 手术前后泪河、BUT及尝味试验情况[n(%)]

术后2周结膜新月形切除术组松弛结膜残留积分10分，术后4周7分，术后8周6分。术后2周结膜新月形切除术组手术并发症积分16分，术后4周12分，术后8周8分。

3 讨论

李青松等[1]调查上海市曹杨新村街道≥60岁2 110人(4 220眼)中有930例(1 762眼)患有结膜松弛症，患病率为44.08%。患病率随着年龄增大而增高，呈现年龄相关性。Mimura等[2]调查东京医科大学医院就诊的1 416例1～94岁人群，结膜松弛症患病率为85.24%，认为结膜松弛症是年龄相关性常见眼病。结膜松弛症是以球结膜组织发生弹力纤维减少为主的病理改变[5]，在瞬目或闭眼时下睑仍然向上推压已经过度变薄、弹力下降、张力降低、与其下方组织结合疏松的球结膜，松弛结膜就会明显堆积在眼球与下睑缘及内、外眦部之间，形成皱褶，突出于眼表曲面，影响泪液流动、分布、排泄，影响泪膜形成；结膜发生干燥、充血、水肿、失去光泽、上皮角化,泪河变窄或残缺，影响泪液动力学，泪液排泄延缓，使大量降解酶堆积，胶原纤维溶解，弹力纤维变性[6]。泪液在眼表起着极其重要的作用，结膜松弛症导致泪液分泌异常，泪膜稳定性下降、泪液排泄延缓[7]。张兴儒等[8]运用Shotgun方法对泪液蛋白质组学分析，结膜松弛症患者泪液中的特异性改变提示结膜松弛症可能与炎性反应和细胞凋亡有关。结膜松弛症患者泪液中肿瘤坏死因子α、白细胞介素-6和白细胞介素-8浓度均高于正常对照组[9]。结膜松弛症患者泪液中黏蛋白减少，结膜杯状细胞主要功能是分泌黏蛋白。黏蛋白是泪液最内层的主要成分，对维持眼表功能起重要的作用。在对结膜松弛症患者结膜杯状细胞的研究发现，结膜杯状细胞随结膜松弛症加重而减少，并有形态及超微结构异常表现[10]。结膜松弛症患者松弛的结膜上不能形成正常泪膜，造成泪液排泄障碍。泪液清除延缓使大量降解酶堆积，炎性因子增加。结膜成纤维细胞中基质蛋白酶1(matrix melalloporoteinases-1,MMP-1)及MMP-3过度表达，使得MMP与金属蛋白酶抑制剂之间失去平衡[11-12]，可能使胶原纤维融解，弹力纤维变性，导致球结膜基质和Tenon囊过度降解，引起眼表泪液学异常的病理循环，而发生结膜松弛症。

结膜松弛症达到III、IV级时只能通过手术治疗，药物效果差。手术治疗主要方法是结膜新月形切除术[13-16]，方法相对简单，安全性高。手术切除松弛结膜组织恢复眼表的正常结构。眼部症状改善评价采用OSDI积分法对患者进行治疗前后眼部症状问卷调查评分，具有客观性、高效性和准确性。术后1周内所有病例OSDI积分较手术前增高，这是手术刺激引起。术后2周 OSDI积分逐渐降低，患者眼表症状逐渐改善。术后4周OSDI积分明显降低，术后8周OSDI积分趋于稳定，术前、术后比较差异有统计学意义。在术后2周因手术刺激，新月形切除术OSDI积分明显高于术前，这是手术切口和缝线刺激引起。在手术切口愈合、缝线拆除后，OSDI明显好转。结膜松弛症手术切除的临床疗效要在2 周后逐渐明显，需要向患者解释。

松弛结膜切除手术后，泪河和BUT以及氯霉素尝味试验较手术前明显改善。松弛结膜的切除使泪河的解剖部位恢复正常；解除了松弛结膜对泪小点的堵塞，泪液排出恢复；也解除了松弛结膜对眼表的刺激症状，眼瞬目恢复正常；切除了堆积在眼睑缘上的松弛结膜，使眼睑闭合对泪膜的形成有利。诸多因素使泪河和BUT以及尝味试验改善。松弛结膜切除手术后，泪河和BUT、尝味试验的改善程度均显示有线性趋势，随着术后时间的延长，患者的临床症状改善更明显。

结膜松弛症球结膜新月形切除术时因球结膜移动性强，开睑后松弛结膜位置容易变动，尤其是一侧切口以后，另一侧位置难以准确定位。如果伴有出血，结膜下血肿，很难把握准确切除，对医生的手术经验要求高。结膜切除过多，切口张力大，容易裂口，造成筋膜或巩膜暴露；切口延迟愈合，增加眼部感染机会，严重者会造成结膜穹隆变浅等并发症。切口线有时不连续，完整性差，造成切口对位不好，影响切口愈合。结膜切除过少，手术后容易复发。本组手术病例通过松弛结膜残留积分法分析，结膜新月形切除术组松弛结膜残留量很少，能够准确切除松弛结膜。术后8周，结膜新月形切除术组松弛结膜残留积分仅有6分。手术并发症的多少及严重程度是衡量手术操作难易程度和安全性的指标之一，分数越高表明结膜松弛症并发症多而严重，手术的操作难度高，手术安全性差。术后8周，结膜新月形切除术手术并发症积分只有8分。结膜松弛症结膜新月形切除术安全性高，手术并发症少。

[1]李青松，张兴儒，邹海东,等.上海市曹杨新村街道60岁及以上人群结膜松弛症流行病学调查[J].中华眼科杂志，2009，45(9)：793-798.

[2]Mimura T,Yamagami S,Usui T,et al.Changes of conjunctivochalasis with age in a hospital-based study[J].Am J Ophthalmol,2009,147(1):171-177.

[3]张兴儒，李青松，项敏泓.结膜松弛症的诊断与治疗[J].中华眼科杂志,2010,46(1):88-91.

[4]Ozcura F,Aydin S,Helvaci MR.Ocular surface disease index for the diagnosis of dry eye syndrome[J].Ocul Immunol Inflamm,2007,15(5):389-393.

[5]张兴儒，蔡瑞霞，王宝华，等.结膜松弛症的组织病理学观察[J].中华眼科杂志，2004,40(1):37-39.

[6]张兴儒，项敏泓，李青松，等.结膜松弛症的发病机理研究[J].国际眼科杂志，2008，8(5)：1001-1005.

[7]张兴儒，沈江帆，王雁程，等.放射核素动态显像评估结膜松弛对泪液排泄系统的影响[J].眼科，2002，11(4)：211-214.

[8]张兴儒，项敏泓，吴庆庆，等.结膜松弛症患者泪液蛋白质组学研究[J].中华眼科杂志，2009,45(2):135-140.

[9]项敏泓，张兴儒，张迅轶，等.结膜松弛症泪液中细胞因子检测[J].国际眼科杂志,2010,10(9):1702-1703.

[10]di Pascuale MA,Espana EM,Kawakita T,et al.Clinical chanracteristics of conjunctivochalasis with or without aqueous tear deficiency[J].Br J Ophthalmol ,2004,88(3):388-92.

[11]李青松，张兴儒，项敏泓，等.基质金属蛋白酶在结膜松弛症球结膜组织中的表达[J].中华眼科杂志,2010,46(9):838-840.

[12]项敏泓， 张兴儒， 李青松,等．结膜松弛症泪液功能改变的观察[J].中华眼科杂志，2009，45(6)：556-557.

[13]李青松，张兴儒，郑一仁，等.结膜松弛症定量定位切除术的临床疗效观察[J].国际眼科杂志，2010,10(4):683-686.

[14]李青松，张兴儒,项敏泓,等.结膜松弛症的治疗研究现状[J].国际眼科纵览,2009,33(1):27-30.

[15]许琰，张兴儒.结膜松弛症手术疗效比较[J].中国实用眼科杂志,2003,21(3):353-355.

[16]张兴儒，李青松，许琰,等.结膜松弛症手术治疗远期疗效观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(10):683-685.

2010-11-24)

(本文编辑 诸静英)

·征订启事·

2011年杂志订阅清单

Observationofthecurativeeffectofcrescent-shapedconjunctivaresection

LUHui-hong,ZHANGXing-ru＊,ZHOUHuan-ming＊,ZHAORong,LIQing-song＊.ShanghaiOphthalmopathyPreventionandCureCentre,Shanghai200040,China

Corresponding author：ZHANG Xing-ru,Email:zhangxingru928@hotmail.com

ObjectiveTo estimate the curative effect after crescent-shaped conjunctiva resection and pharmacotherapy for finding a safe and effective treatment for conjunctivochalasis.MethodsFifteen patients(30 eyes) with conjunctivochalasis were treated by crescent-shaped conjunctiva resection in this study.The patients underwent system check including objective feeling with Ocular Surface Disease Index (OSDI) slit lamp observation for the residual conjunctiva and the wound healing，operation complications，break-up time (BUT)，measurement of lacrimal river and chloroptic tasting test after 2,4 and 8 weeks of treatment.ResultsThe OSDI points became obviously lower 4 weeks after crescent-shaped conjunctiva resection，and stable 8 weeks postoperation.The difference has statistical significance(t=6.743，P=0.000).The lacrimal river of 25 eyes improved after operation,and BUTs became normal in 18 eyes of this study after 8 weeks(χ2=8.297，P=0.004).The chloroptic tasting test of 14 eyes(46.6%) was positive in operation cases after 8 weeks.Residual score of postoperative conjunctiva was 10 after 2 weeks， 7 for 4 weeks and 6 for 8 weeks.Operation complication score was 6 after 2 weeks,12 for 4 weeks and 8 for 8 weeks.ConclusionsCrescent-shaped conjunctiva resection for treating conjunctivochalasis could be safe and effective.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:103-106)

Conjunctivochalasis；Crescent-shaped resection；Curative effect

上海市眼病防治中心 上海 200040

＊上海中医药大学附属普陀医院眼科 上海 200062

张兴儒(Email:zhangxingru928@hotmail.com)