病人动态评估信息系统研究与设计

周渝霞，于丽莎，郝玉清，李硕

解放军第302医院 a.医学信息中心；b.护理部，北京 100039

病人动态评估信息系统研究与设计

周渝霞a，于丽莎b，郝玉清a，李硕a

解放军第302医院 a.医学信息中心；b.护理部，北京 100039

本文论述了当前护理工作中病人评估存在的问题，详细介绍了病人评估信息系统需求分析和设计方法。可以根据不同的护理对象或不同的疾病类型，自定义多种不同的评估模板满足不断变化的需求，实现了动态的个性化护理评估。该系统的应用大大提高了护理人员的工作效率，指导护理人员按照护理程序对对病人信息进行准确、全面、客观的评估。对于进一步提高护理水平，促进护理工作决策、科研和质量控制具有重要意义。

病人动态评估信息系统；护理评估；医疗护理

1 临床病人评估存在的问题

护理评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的病人的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概的判断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤，如果估计不正确，估计不全面，将导致护理诊断和计划的错误及预期目的失败。入院评估的优劣对病人入院后能否得到及时、优质的护理起着至关重要的作用。

目前，临床病人评估普遍存在的问题：

（1）护理人员知识结构高低层次不同。

（2）护理人员相对不足，护士只是忙于治疗性操作，应付护理记录的书写，没有足够的时间对病人进行全面、正确的评估。

（3）护士不能有效地运用沟通技巧，使评估到的资料具有局限性，不能反映病人的真实情况。

（4）缺乏专科疾病的身体评估，护士护理体检的能力较差，入院评估体检仅仅限于病人的一般情况，忽略了专科的体检或照抄医生的查体结果。

（5）不重视评估辅助检查及检验结果，忽略病人入院时辅助检查及检验结果的评估，尤其是危及病人生命的检查检验结果，如电解质紊乱、血小板极低等，不能及时地采取预见性护理而引发护理纠纷。

一些医院护理评估以手工填写护理评估记录单的方式为主，后期的查询、统计极其落后。由于护理质量管理指标多、数据多、项目多，传统的人工记录、分析方式 ，既费时费力，又不能使信息得到及时收集、储存和利用。我院原有的信息评估系统，由于评估项目简单、固定，模板不能修改，无法随着评估疾病类别和评估内容的变化而变化。评估系统不能做出准确的评估，不能为正确分析判断提供有效可靠的依据。为了改变上述情况造成的病人评估不准等问题，指导护理人员完成护理评估工作，并提高护理评估工作的质量和效率，开发可以根据病种、患者病情生成不同的评估内容，能适应多样复杂的实际情况又方便护理人员维护和查询的护理评估系统是非常必要的。

2 动态护理评估系统功能设计

如何设计适用于不同病人、不同时期、不同疾病的完整的病人评估系统，广泛、完整收集病人临床数据，实现对病人个性化、客观、全面地评估，是设计和开发动态护理评估系统设计的重点及难点。动态护理评估数据库模型的建立是整个系统设计的关键与基础，系统功能虽然复杂，数据库逻辑设计层次非常清楚，根据以上特点与要求，必须完成以下几个部分的系统功能设计。

2.1 护理评估数据库模型的建立

根据护理评估的需求，建立合理的数据库模型，使评估过程标准化、规范化，以实现可动态定义评估模板、采集评估结果、统计查询评估结果等全程的护理评估。

2.1.1 定义护理评估类别及子类别

为了实现对病人护理评估规范化，首先需要定义一个评估类别表存储所有对病人评估方面的类别。将心理社会、精神、神经、呼吸系统、心血管系统、胃肠系统、排泄系统、皮肤粘膜、营养状况、功能状态及Branden评分等定义为评估的各个大类别。设计护理评估类别管理模块，完成各个类别的增加、修改、删除等功能；其次定义一个评估子类表存储每个评估大类别下涉及到的评估子类别，如在精神、神经评估大类下定义精力状态、意识状态、沟通方式及其他评估项目，通过设计护理评估子类别管理模块完成新增评估子类别、修改评估子类别、删除评估子类别等功能。最终实现护理评估项目的标准化。

2.1.2 护理评估项内容的标准化

在护理评估过程中，为了尽可能减少护理人员录入的具体内容，提高工作效率，系统设计时将各个评估类别下所有输入的评估内容标准化，即用户录入评估内容字典化。如在“精神、神经”评估大类别有“意识状态”子类，将此类别下用户需要输入的清醒、有定向力、烦躁、嗜睡、半昏迷、昏迷、头晕存储在字典中等，在用户录入评估情况时不需再录入具体内容，只需点击鼠标即可完成。这项工作由系统中评估内容字典管理模块完成。

2.1.3 护理评估模板的定义

在前面工作的基础上，护理管理人员通过程序就可以完成评估类别，评估子类别以及评估内容的定义，且将所有评估的类别、子类别，现在就可以能过系统评估模板定义模块完成各种评估单（入院评估单、在院评估单、出院评估单等）的定义，即根据已经定义好的护理评估类别管理、子类管理来选择用户需要评估的项目。在此模块下信息实现可以预览评估表的内容，可对原有模板进行修改。

2.2 病人护理评估模块

基础工作完成后，就可以用护理评估模块进行评估。进入病人护理评估模块后，程序自动调出当前护理单元病人列表，选择需评估的患者，将列出所有有关此病人以前的评估结果列表。如果要新建评估，用户选择评估模板后，系统根据选择的评估模板自动生成评估录入界面，供用户评估（如图1所示）。

图1 动态护理评估系统主界面

从图可以看到，用户根据实际情况选择预先定义的模板对患者情况进行评估。在评估过程中，护理人员通过点击鼠标完成病人评估，操作简单方便，大多数的评估内容进行了标准化，无法标准化评估内容可以文字录入。另外在评估过程中，可自动从医院信息系统中自动提取病人的自然信息及护理人员所关心的有关患者的临床检验、检查非正常的信息，不需二次录入。

2.3 护理评估系统其它功能开发

为了满足护理、科研、管理方面的需求，进一步提高护理工作质量，系统还具有护理评分、查询功能。在护理查询功能模块中，用户可以灵活定义各种查询条件，从病人的自然信息、诊疗信息以及相关的各种评估信息，查询到满足条件的所有评估记录；在Braden评分模块中，定义护理评估各项评分标准，评估结束后，自动计算评分、化分等级。

3 病人护理评估系统架构

病人动态护理信息系统护理动态评估系统采用客户机/服务器模式实现。在后台服务器安装windows Server 2003操作系统和用高性能的Oracle数据库系统；客户端利用具有强大的数据库操纵功能的PowerBuild 9.0开发工具完成。动态护理评估系统功能完善、操作简单、人性化强，并且与医院信息系统实现了无缝融合。

4 应用与讨论

病人动态评估系统在我院已经全面运行起来，极尽可能完整地将病人的多种问题，如健康、安全等信息归纳在一起，以方便护士系统地收集病人资料。通过此系统的应用，护士对病人护理问题的识别率由原来的65.8%提高到87.1%。不仅解决了我院存在的护理评估简单固定、评估不准的问题，而且为护理人员确定了下一步护理问题与措施提供了依据；其次，因为可以根据不同的护理对象或不同的疾病类型，自定义多种不同的评估模板满足实际需要，所以增加了评估的灵活性和准确性，更有利于系统的推广。系统的应用提高了护理人员的工作效率，有利于护理信息资料的保存和利用，对于进一步提高护理水平，促进护理工作决策、科研和质量控制具有及其重要意义。

下一步的工作将继续挖掘需求，实现护理评估过程的预警和决策化。将病人的评估结果与评估标准比对，自动统计护理评估及时率、护理评估符合率；自动判断病人的护理需求，生成相应的护理计划与措施，为改进护理工作、制定护理措施提供决策。另一方面，针对我院传染病医院以及肝衰竭疾病复杂的特点，完成肝衰竭疾病护理评估标准及病人评估信息化的工作。

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Research and Design on Dynamic Assesssment of Patient Information System

ZHOU Yu-xia,YU Li-sha,HAO Yu-qing, LI Shuo
a.Medical Information Center; b.Nursing Department, The 302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

This article discusses the current problems in patient assessment, and introduces the requirement analysis and design methods of patient assessment information system. According to different types of nusing care and disease, the system can define a variety of assessment templates to meet the changing needs, and realize a dynamic and personalized care assessment. The application of the system has greatly enhanced the efficiency of nursing work, and guides the nurses to make an accurate and comprehensive and objective assessment of patient information, which means a lot to further improvement of the care standard and care decisions.

patients dynamic evaluation information system; nursing assessment; medical care

TP311.52；TP47

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.07.014

1674-1633(2011)07-0053-02

2010-11-19

作者邮箱：zjbyyd@sina.com