血清丙氨酸氨基转移酶检测评价慢性乙型肝炎肝组织炎症活动程度的临床价值

福建省厦门市中医学院附属第三医院（361000）郑莹

肝组织病理学检查是衡量慢性肝炎炎症活动度和纤维化程度的金标准。由于肝活检为有创性检查。既往常以血清丙氨酸氨基转移酶反映慢性肝炎炎症活动度，决定抗病毒治疗适应症以提高抗病毒治疗长期应答率。我们对血清丙氨酸氨基转移酶是否反映慢性肝炎炎症活动度进行了如下分析:

1 资料与方法

1.1 病例资料 2004 年1月～2006 年12月在福建中医学院附属第三医院肝病中心住院的慢性乙型肝炎患者125 例，男性103 例，女性22 例，年龄16 岁～57 岁，平均年龄为30.1±6.8 岁。依据《病毒性肝炎防治方案》[1]，根据临床症状、体征和实验室七项血清学指标界定轻、中、重度异常值范围，将慢性肝炎进行临床分级。依据Knodell积分0～4分，5～12分，12分以上将肝组织炎症活动度分为轻中重3级。依据Ishak积分0～1分，2～3分，4分以上将肝组织纤维化程度分为轻中重3级 。肝穿刺活检前经福建中医学院附属第三医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

附表1 慢性乙型肝炎肝组织炎症分级与ALT( ±s)的关系

附表1 慢性乙型肝炎肝组织炎症分级与ALT( ±s)的关系

ALT(U/ L)Knodell≤413263. 5±219.34＜Knodell≤1281280.4±274.3 Knodell＞1231405.5±387.8 N

附表2 慢性乙型肝炎肝组织纤维化分级与ALT( ±s)的关系

附表2 慢性乙型肝炎肝组织纤维化分级与ALT( ±s)的关系

ALT(U/ L)Ishak≤113293.5±219.31＜Ishak≤3101297.4±289.8 Ishak＞311503.6±452.2 N

附表3 临床诊断的灵敏度特异度及约克指数

1.2 肝活检方法 B 超检查定位后，采用18号穿刺针行快速穿刺活检术，取肝组织标本长度1.5cm以上，在镜下至少有3 个以上汇管区。病理标本常规切片，HE及网状纤维染色。

1.3 血清学检测 与肝活检同期抽血，采用全自动生化仪(罗氏公司P模块自动生化分析仪及配套试剂) 检测肝功能。

2 结果

125 例慢性乙型肝炎患者肝组织炎症活动度分级与血清丙氨酸氨基转移酶的关系见附表1： 血清ALT平均值随着病理炎症活动度的升高而升高，但仅在中重度两组之间差异具有显著性意义(t=1.9143，P＜0.05)。患者肝组织纤维化分级与血清丙氨酸氨基转移酶的关系见附表2：血清ALT平均值随着病理纤维化分级的升高而升高，但仅在中重度两组之间差异具有显著性(t=2.108，P＜0.05) 。以组织学诊断为金指标，临床诊断的灵敏度特异度及约克指数见附表3：临床诊断中各指标仅轻度慢性乙肝特异度为79.5%，余均较低。临床诊断与病理诊断间有较大差异。

3 讨论

HBV 感染是人类主要的传染病之一，在全球范围内有超过3.5 亿HBV 慢性携带者，我国是HBV感染中度流行区，HBV 携带者超过1亿[2]。围生(产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者，分别有90 %和25 %～30 %将发展成慢性感染[3]。有研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2. 1 %[4]。对乙型肝炎病毒e 抗原( HBeAg) 阴性慢性乙型肝炎患者进行随访1.0～18.4年(平均9年) ，进展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）分别为23 %和4 %[5]。因此，2005年我国颁布的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]明确指出，抗病毒治疗是慢性乙型肝炎综合治疗的关键环节。凡是HBV DNA≥105 copies/ ml ( HBeAg 阴性者为≥104 copies/ ml) 及ALT ≥2倍血清正常值者均应进行抗病毒治疗；对血清ALT ＜ 2 倍血清正常值者的治疗也做了明确界定:凡肝组织学显示慢性肝炎组织学活性指数( Knodell HAI) ≥4 ，或≥G2 炎症坏死也应进行规范治疗。

目前认为影响疗效的因素很复杂，包括患者所处的免疫状态，患者的遗传背景，病毒的不同毒株等因素[7]。既往常以“催化剂”血清丙氨酸氨基转移酶反映慢性肝炎炎症活动度， 当肝、胆、心、骨骼肌、胰腺等器官组织细胞受到侵害而损坏时，细胞中的ALT就会释放出来导致ALT值增加。

所以肝病、劳累、饮酒、药物、大运动量运动都会造成血中ALT升高。但血清转氨酶正常，不一定无肝损害或肝损害轻微，临床与病理诊断不一致的原因可能为：①肝活检组织取样误差，有报道两点肝穿刺活检病理诊断的不一致占到35.3 %[8]；②临床与病理之间存在时间差。在疾病进展的不同时期进行肝活检，肝细胞炎症坏死程度不同。所以不同时期肝穿病理诊断各异；③乙型肝炎的发病机制是免疫反应所致，乙型肝炎病毒在肝脏内复制并不直接损害肝脏[9]。如果免疫反应只是引起炎症和纤维化，并不破坏肝细胞，肝细胞内各种酶未进入血循环，这样血清转氨酶可不升高，病变呈隐匿发展，因而病理损害较临床表现为轻。如果单纯依靠血清转氨酶升高作为抗病毒治疗的适应症，就会使一部分病例失去抗病毒治疗的机会。为此对125例慢性HBV 感染者肝活检资料进行回顾性分析，发现慢性乙型肝炎患者血清ALT不能完全反映肝组织炎症活动。2007年美国肝病研究协会慢性乙型肝炎防治指南推荐ALT男性30 U／L、女性19 U／L为参考值[10～13]，值得借鉴。