转变政府职能创新公共服务管理——对医保 “湛江模式”的调研

■ 文/于杰

转变政府职能创新公共服务管理
——对医保 “湛江模式”的调研

■ 文/于杰

改革和完善行政管理体制，解决多头管理、多头负责的体制是政府整合自身资源，提高城乡医疗保障能力和水平的基础。

前一段，根据中央党校教学安排，我参加了“构建城乡一体化的全民医保体系”调研组并赴广东省进行了实地调研。通过调研，对湛江市在转变政府职能、创新公共服务管理理念，建立城乡一体化的医疗保障体系工作有了整体的认识。

广东省湛江市在建立城乡居民医保体系过程中，经过多年探索和改革，通过“政府主导、公司参与、联合办公、专业运作”的方式，构建了基本医疗保障与商业保险紧密合作的医保服务体系，建立了“统一政策、统一核算、统一管理”的医保运作方式，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面。

其基本内容及做法：一是推进城乡居民医保体系的改革完善。 湛江市政府在推进新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理过程中在管理体制上进行了改革，将过去由几个部门分别管理城市、乡村居民医保的管理体制调整为由一个部门统一管理的体制；在医保政策上在全市实行统一政策，在参保对象和范围、筹资标准、医保待遇等方面制定了明确统一的政策和标准；在费用结算上，统一结算流程和平台，参保人员住院就医出院时即时结算，只要结清个人自付部分即可，不用多处结算报销，并且在参保标准、就医医院的选择给参保人员自主的选择权利，实行了城乡居民医保政策、核（结）算、管理的 “三统一”，为城乡居民医保提供了更好更方便的服务。

二是在城乡居民医保体系中引进市场机制。湛江市政府在构建城乡居民医保体系过程中积极引入专业的健康保险公司——中国人保健康公司，通过从医保资金中划转一小部分经费作为商业保险公司医疗大额补助保费，使城乡居民医保水平从2万元的水平分别提高到8万或10万元（根据个人选择的缴费标准20元或50元），有效放大了城乡医疗保障效应；并且专业商业保险公司的参与有效控制了挂床、小病大治等不合理医疗行为的发生，让政府、患者进一步享受到科学、实惠医疗的益处。在政府主导下，通过市场机制的引入及其内生作用的发挥，有效整合了各种资源。“居民没多花一分钱，政府没多出一分钱，但城乡居民医疗保障水平得以大幅提高”，提高了城乡居民医保的保障、管理和服务水平。

三是政府部门与保险公司紧密合作。实际工作中，政府管理部门与商业保险公司通力合作，在管理服务上实现了“一个服务平台、一种声音、一个系统、一次结算”的操作模式和流程。政府管理部门与商业保险公司联合办公，在定点医院共同设立管理服务窗口，实现一站式服务，一个窗口结算；统一医保政策的宣传和解释、统一医患矛盾的协调解决；统一投入建设网络系统和平台，实现信息资源共享。各方的紧密合作，为医保“湛江模式”的形成和实施奠定了基础。

四是加强基层医疗机构的建设。湛江市政府通过设立基层医院特殊岗位津贴、加强医务人员培训、引导小病患者到基层医院就医等方式，不断提高基层乡村医院的医疗服务水平，为进一步解决好城乡居民医疗保障做好相关的工作。

作者（前左二）在施秉县牛大场镇长坳中药材基地调研。（申俊辉/摄）

取得的成效，一是提高了统筹层次，打破城乡医疗保障二元分割，实现了医疗保障全民覆盖。二是城乡医疗保障能力和水平大幅度提高，建立了城乡居民“小病医保管，大病有保险”的医疗保障体系。三是积极探索了“政府主导、市场参与”的医疗保障资源有效整合体制和机制，为进一步深化城乡医疗保障体制改革，为广大群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，切实解决城乡居民“看病难看病贵”的问题等，提供了一种值得完善和推广的范例。

改革和完善行政管理体制，解决多头管理、多头负责的体制是政府整合自身资源，提高城乡医疗保障能力和水平的基础。“湛江模式”的发展及推广取决于各方共赢的长效机制的建立和完善：这需要政府部门转变服务理念和方式，积极支持“湛江模式”的探索和完善，进一步推广“湛江模式”的理念和做法；这需要商业保险公司进一步加强和完善内部管理，提高服务能力和水平；更需要参与各方形成一个良好的互动理念和机制，建立各方共赢的理念价值和协调合作机制。

（作者系省科技厅厅长 编辑/霍庆涛）