基于“军卫一号”的医保住院患者结算软件的设计与开发

韩晟，张铭，王锦伟，邵庆东，蔡宏伟

第四军医大学口腔医院 a.信息科；b.医教部；c.院务部，陕西 西安710032

基于“军卫一号”的医保住院患者结算软件的设计与开发

韩晟a，张铭b，王锦伟c，邵庆东a，蔡宏伟a

第四军医大学口腔医院 a.信息科；b.医教部；c.院务部，陕西 西安710032

基于医院“军卫一号”的Oracle数据库，利用PowerBuilder工具开发了适合我院的医保住院患者结算软件。实际使用证明该系统能够满足财务部门提高医保结算效率和准确率的要求，已成为我院建设数字化医院的重要组成部分。

“军卫一号”；HIS； 医疗保险

目前在我国几乎所有的军队医院都安装使用了“军卫一号”系统。该套系统功能强大，是非常优秀的HIS系统平台之一。由于各个医院的流程和管理存在差别，很多医院都在该系统的基础上进行了二次开发，使之能够更好地服务于医疗和管理工作[1]。近年来，随着我国社会医疗保障制度改革的不断深化，各地医保覆盖范围不断扩大。自2007年我院使用“军卫一号”以来，由于缺乏相应的结算软件，医保结算一直依靠手工计算。这不但增加了工作人员的劳动强度，而且效率低下、错误率较高。特别是近年来，随着医保的日益普及，入院的医保患者比例越来越大，手工结算已经完全不能满足需求，严重影响了患者的出院时间，给医院和患者都带来了极大的不便[2-4]。所以，迫切需要开发一套适合我院的医保结算软件。

1 系统分析与设计

系统设计的原则是“快捷”、“准确”，且不影响系统中其他模块的运行[5-6]。要求能直接根据出院患者的ID号列出患者的费用清单并自动审核，会计能够对自动审核结果进行手工调整。在费用明细审核完毕后，能够根据患者的医保类型及人员类别直接算出患者自付部分和医保支付部分并形成表格打印。

1.1 系统分析

根据省、市医保的结算方法，药品分为甲类、乙类和自费三种，而乙类药又分为自付10%、20%和30%三种；多数检查是医保支付，但有个别检查是自费或部分支付项目；手术、治疗等项目也有具体规定。另外，根据患者的身份和工作状态，起付线的标准也有区别，而且根据进入医保部分的金额数目，在不同级别有不同的自付比例。因为核算方法比较复杂，所以必须在HIS数据库中定义相关的字典以便日后灵活修改。

同样是因为核算方式的复杂性，并且后续所有的计算都是建立在费用明细审核的基础上，所以，患者费用明细的审核是最重要的一环，是正确结算的基础。这要求程序必须具备审核患者费用明细的功能。同时，为了提高工作效率，系统首先具备自动审核的功能，其次，把审核的结果显示出来并且具备人工检查和修改的功能。

计算是关键的一步，在字典定义和费用审核的基础上，根据医保结算规则进行计算，并按照上报要求打印表格。在这个环节中，需要修改的是人员类型，因为人员类型能够直接影响结算结果，所以在计算前需要选择患者的人员分类。

1.2 系统设计

根据实际需求，系统设计了医保种类字典，定义了甲乙类型及自付比例。起付线字典，定义人员类别及起付线；医保阶段支付字典，定义不同金额的报销比例；人员类别字典，定义相关人员类别信息。此外，在系统的价表字典中增加两个字段，分别定义该品种的省、市医保类别。

为方便使用，需要设计用来修改各种字典的模块、查询患者费用模块、修改价表医保类别模块、医保计算模块等功能。其中查询患者费用模块不但能查询患者的费用明细，而且还必须在每项费用中体现出项目的医保类型，并且能够调整修改，使其同时具备费用审核的功能。计算模块应根据医保类别的不同，单独设计界面，这样能够方便使用者区分医保类别，特别是在计算模块的表单上进行适当的修改并直接打印成规定的标准表单。图1显示了医保结算系统基本模块之间的关系。

图 1 医保结算系统基本模块示意图

在网络设置方面，合理规划虚拟局域网(VLAN)，使用VLAN技术，不仅能够隔离广播、提高网络速度，还能加强网络安全和方便管理。特别是财务管理部门的工作性质决定了其数据和网络安全的重要性。所以，把医保结算系统单独划分为一个VLAN，这样不但能从网络层面保证其安全性，而且也有利于今后结算点的扩展。

客户与数据库的联系结构主要有两种方式，即C/S(Clients/Server)和B/S(Brower/Server)。C/S是客户机服务器结构，每个客户机都必须安装客户端软件，客户端软件直接跟数据库连接，根据预先编制的程序读写数据库中的内容。C/S的优点是能充分发挥客户端PC的处理能力，很多工作可以在客户端处理后再提交给服务器。对应的优点就是客户端响应速度快。B/S结构，即浏览器/服务器结构，是随着Internet技术的兴起，对C/S结构的一种变化或者改进的结构。在这种结构下，用户界面完全通过WWW浏览器实现，一部分事务逻辑在前端实现，但是主要事务逻辑在服务器端实现，形成所谓三层结构。B/S结构主要是利用了不断成熟的WWW浏览器技术，结合浏览器的多种Script语言(VBScript、JavaScript…)和ActiveX技术。用通用浏览器就实现了原来需要复杂专用软件才能实现的强大功能，并节约了开发成本，是一种全新的软件系统构造技术。其最大的优点是便于维护，修改和升级方便[5-6]。根据医保系统的特点，医保结算点应使用地点固定，输入输出较频繁且要求数据库反应快的系统，所以系统采用C/S结构比较合理。

程序开发采用Power Builder(PB)工具。因为PB是功能强大、灵活的数据库开发工具，尤其适合开发C/S结构的程序。在医保结算系统的开发中，大量使用PB的数据窗口技术，这样做可以提高开发效率，使开发人员能够把精力更多的投入程序的功能方面。

2 系统实现

根据会计审核结算的工作流程，程序应先调出患者费用进行审核，审核完毕后进入计算模块，最后保存和打印结果（如图2所示）。会计首先判断患者医保类别，根据不同的医保类别进入不同的审核程序；在审核结束后进入相应的计算模块，检查无误后打印审核结果。

图 2 医保审核、结算流程

系统最复杂的部分是计算模块。因为医保政策的计算方式较为复杂，必须完全掌握医保政策，特别是掌握了结算方面的所有细节才有可能编制出正确的计算程序。在这部分的计算中，大量使用了PB的数据窗口技术[7-8]。把患者的费用数据全部调入到客户机的数据窗口中，复杂的计算和调用全部利用数据窗口在本机进行。这样不但计算速度快，而且对服务器的影响最小。下面以市医保的计算为例，简要说明其计算流程（如图3所示）。首先得到必要的参数信息，如患者的工作状态、本年度住院次数等。得到参数后进行初步计算，因为在前一步已经对患者费用明细进行过审核，所以初步计算的目的是把患者明细数据逐一进行计算，根据审核的结果计算出每一项自费部分和统筹部分并分别进行累加。计算流程将患者费用分为手术费、药费、材料费、检查费、超范围服务费和治疗费。这样分类的原因是不同类别费用的医保计算方式不同，所以必须分类计算。初步计算后，进入统筹计算阶段，首先得到起付线，判断进入统筹的金额是否大于起付线，如果大于则继续计算，如果小于则直接计算结果。其次，把进入统筹计算的金额进行分层计算，按照分层字典中政策规定的百分比对进入统筹部分的数额计算，再计算出医保支付部分和自付部分。最后，把所有计算结果进行累加，得到最终患者自付金额和医保支付金额。

图 3 市医保计算流程

审核完毕后进入计算界面（如图4所示）。在这个窗口中，会计可以对参数进行调整，然后进行计算。这种设计非常直观，而且打印效果与屏幕所见完全一致，使得会计如同在制式表格上操作一样。

图 4 计算部分的界面

3 结果

该系统运行后受到住院部财务人员的好评，极大地提高了财务人员的工作效率，并大大减少了患者等待结算的时间，提高了医院的周转速度，方便了工作人员和患者。目前系统运行已经超过两年，没有出现任何问题。该系统还能进一步扩展，可以结合触摸屏让广大患者能在结算后查询结算明细，进一步了解医保结算细节。这不但有利于提升医院信息化水平，减轻医护人员对患者解释的压力，而且使医院的服务提升到更高的层次，更好地为患者服务。

4 讨论

住院患者医疗保险的审核结算系统的开发，是建立在我国医疗保险日益普及，医院财务部门的实际工作需求背景之下的。所有的功能和界面设计都充分考虑了实际操作者的需要，并经反复交流修改而定型的。在开发过程中，最重要的一点是开发人员必须全面了解当地医保政策，制定出相应的结算方法。即开发人员必须充分了解用户需求和工作细节。只有这样，才能开发出具有生命力和实用性强的软件。

系统的审核阶段对于多数医保政策是通用的，区别在于不同医保的计算方式存在差异。本系统目前设计了陕西省医保、西安市医保和城镇居民医保的计算项目，还可以根据政策的变化增加新的医保种类，具有较大的扩展空间。另外，系统保存了已完成核算的患者数据，有利于医院调查和统计本院医保结算情况。

关于政策性的规定，在本系统中全部都定义为字典保存在数据库中，并专门设计了用户修改界面。这有利于当政策调整时，系统能够通过简单的设置完成修改，避免了重新修改程序造成工作延误和不必要的工作量[9]。

[1]郭晓军,刘建平.基于“军卫一号”的门诊医保管理系统的研制与应用[J].医学信息,2009,(11):30.

[2]袁姗.HIS系统与合肥市医保接口的实现[J].医疗卫生装备,2008,29(12):48.

[3]黄卫平,等.我院排队叫号管理系统与HIS系统数据接口的实现[J].中国医疗设备,2010,25(5):42-43.

[4]徐青龙.现行医保结算政策下医院面临的问题及对策[J].江苏卫生事业管,2009,20(2):74-75.

[5]曾险,陈利学,何钟隐.分布式“医保结算接口信息系统软件”的应用研究[J].电子测量与仪器学报,2003,17(4):72-75.

[6]林济南,陈立新,尚建松.医保病人住院综合信息查询统计系统[J].医疗卫生装备,2006,27(12):46-47.

[7]西蒙与舒斯特国际出版公司.Edward Honour.ORACLE开发人员指南[M].译友翻译组,译.北京:机械工业出版社,1998.

[8]蔡毅,邓格林,李宏伟,等.PowerBuilder9.0进阶开发篇[M].北京:清华大学出版社,2003.

[9]刘志敏,等.“军字一号”数据库的连接模式选择[J].中国医疗设备,2008,23(5):29-31.

Design and Construction of Final Estimate Program for Patients with Medicare Based on No.1 Military System

HAN Shenga, ZHANG Mingb,WANG Jin-weic, SHAO Qingdonga, CAI Hong-weia
a.Information Department; b.Administration of Clinical Research and Teaching; c.Finance Department,Stomatological College, Fourth Military Medical University, Xi'an Shaanxi 710032, China

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.017

1674-1633(2011)01-0056-03

2010-08-25

2010-09-15

作者邮箱：hansheng@fmmu.edu.cn

Abstract:It has become a tough work for the accountant to final estimate the patient with medicare because of the rapid development of medicare and the complex computing method of final estimate. We solved the problem by designing an program baseed on our hospital information system (HIS) with the tools PowerBuider. It has been proved in practice that the program can meet the requirements of accountants .It has became an imported part for building digital hospital .

Key words:No.1 military project; HIS; medicare