结核性毁损肺外科手术治疗后的监护治疗体会

康乃民 张秀娟

肺结核患者由于临床诊断不及时、治疗不正规、多重耐药等诸多因素，导致部分肺结核患者感染控制不佳，形成肺组织的不可逆破坏，最终导致肺组织斑片状实变病灶、纤维条索形成、大小不等的空洞、局限性支气管扩张、胸膜增厚粘连、纵隔移位等肺组织和胸膜病变，形成结核性毁损肺。此类患者药物治疗已无效。对于局限性或单侧毁损肺患者行外科手术治疗，切除不可逆的毁损肺组织，是临床上有效的治疗手段。但外科手术要切除病变的肺组织和粘连的胸膜病变，手术创伤大，对手术后出血和呼吸功能的恢复提出了很高的要求，关系到围术期患者的顺利恢复。本研究对结核毁损肺接受外科手术治疗后在重症监护室（ICU）进行监护治疗的情况进行了总结，现报道如下。

资料与方法

一、资料

1.病例来源：收集2008年6月至2010年6月北京胸科医院胸外科收治、经手术治疗的106例结核性毁损肺患者。所有患者无手术禁忌证，控制肺部结核及相关感染，改善营养状况，经过常规手术前准备后接受外科手术治疗。

2.一般资料：患者106例，其中男69例，女37例；年龄21～73岁，平均年龄45岁。结核病史平均18年，病程＜5年38例，5～10年46例，超过10年22例。患者在接受正规抗结核治疗过程中，有42例患者因为不同原因出现停药或换药后间断治疗。痰抗酸杆菌涂片阳性28例，合并真菌感染19例。

二、方法

1.术前准备及手术：患者在接受手术治疗前，均接受抗结核治疗3周以上。纠正伴发疾病：合并糖尿病患者48例，控制空腹血糖在正常水平；纠正营养不良，在手术前抗结核治疗的3周中同时给予营养支持，使患者手术前平均体质量增加3～5kg。手术治疗：肺叶切除54例，行胸膜、全肺切除52例。

2.术后监护治疗：（1）常规监测与治疗：在ICU中，对患者进行常规生命体征监测，包括动态无创袖带压力监测、中心静脉压监测、床边血糖监测、动态动脉血气分析监测。术后应用抗生素，并静脉应用抗结核药物；静脉营养支持、补充电解质；静脉应用白蛋白、采用成分输血；静脉应用止血药物；对糖尿病患者术后应激性血糖增高，应用胰岛素控制血糖在8mmol／L左右。术后尽早床上协助活动，及早应用胃肠道营养支持。（2）术后活动性出血的诊断：①严密观察手术侧胸腔内出血的情况：观察气管的位置；监测胸腔引流管的压力；监测患者呼吸频率、心率、血压情况。②出现下列情况提示活动性出血：心率增加；呼吸频率增快，并有呼吸窘迫；气管位置偏向健侧；胸腔引流管压力高、短暂开放后有血性液体涌出；间断开放引流，引流量大于80ml／h，或大于200ml／3h或500ml／6h。（3）活动性胸腔内出血的治疗：①止血药物，联合应用维生素K；②静脉应用钙剂；③成分输血是非常有效的止血的方法；④控制性降压，采用多巴胺3～10μg·min－1·kg－1升压辅助循环。乌拉地尔10～30mg／h降低血压，使血压维持在（90～110）／（50～70）mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），使血压能保证脑、心、肾的血液供应，临床上患者表现为意识清楚、心率无逐渐增加趋势、尿量大于40ml／h。控制性降压要动态临床观察，并做动态调整，合理应用有利于止血。（4）纤维支气管镜（简称“纤支镜”）主动吸痰：所有接受胸膜全肺切除术的患者术后第1天接受纤支镜主动吸痰，吸痰前后有床边X线胸片和血气分析的对比。对于术后合并急性呼吸衰竭患者，尽早进行经气管插管的纤支镜检查，观察全肺切除术后支气管残端情况，重点定位吸痰管盲吸的位置及深度，避免对残端造成损伤。（5）术后急性呼吸衰竭的救治：结核毁损肺胸膜全肺切除术的手术时间长、术中出血多、术后循环不稳定，致使8例出现急性呼吸衰竭，带气管插管回ICU。除常规ICU监测及上述救治措施，术后止血、成分输血等维持生命体征平稳是术后急性呼吸衰竭的救治基础。应用经口气管插管接呼吸机辅助通气，采用自主呼吸模式，动态监测血气分析情况，待呼吸衰竭得到满意纠正后脱机拔管。

3.统计学分析：纤支镜吸痰及机械通气治疗前后患者心率变化和血气分析结果比较采取配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、全肺切除后出血情况

52例肺结核毁损肺患者接受一侧胸膜全肺切除术，手术中出血大于800ml者28例，手术创面大，手术后活动性出血11例，经救治，活动性出血逐渐停止，无因术后出血而致死亡的患者。

二、纤支镜吸痰前后呼吸频率及血气分析结果

一侧胸膜全肺切除术后，44例在术后24h内给予主动纤支镜吸痰治疗。平均吸出血性痰液（11.50±5.50）ml，主动吸痰后1h复查血气分析，与吸痰前比较，呼吸频率、PaO2和PaCO2差异均有统计学意义（表1）。通过比较吸痰前后X线床边胸片，发现对痰液堵塞导致的健肺通气不全或肺不张有很好的治疗效果。

表1 纤支镜吸痰前后呼吸频率及血气分析结果（±s）

表1 纤支镜吸痰前后呼吸频率及血气分析结果（±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

检测时间点 呼吸频率（次／min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）吸痰前27.55±3.06 86.78±8.61 53.24±4.05吸痰后 19.07±2.27 106.81±10.09 42.63±4.76 t值14.76 －10.02 11.26 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 转入ICU后与有创机械通气18～36h后呼吸频率及血气分析结果±s）

表2 转入ICU后与有创机械通气18～36h后呼吸频率及血气分析结果±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

检测时间点 呼吸频率（次／min） 氧合指数 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）转入ICU后 29.75±3.01 167.0±13.15 66.78±5.34 51.8±2.56机械通气脱机前 19.13±2.03 286.5±31.76 114.68±12.75 38.6±2.59 t值8.27 －9.86 －9.80 10.25 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

三、术后呼吸衰竭的处理情况

8例患者因术后出现急性呼吸衰竭，带气管插管回ICU，经过18～36h有创机械通气后，患者清醒，外科情况稳定，动态复查血气分析，与患者刚转入ICU情况比较，呼吸频率、氧合指数、PaO2、PaCO2差异均有统计学意义（表2）。患者氧合指数提高，呼吸频率明显下降，给予脱机拔管，患者呼吸衰竭得到纠正。无手术后呼吸衰竭致死亡的患者。

讨 论

肺结核发展到毁损肺阶段，病情相对较重，内科保守治疗效果差，肺组织的病理损坏为不可逆。外科手术为此类患者提供了治疗途径，能有效保护健肺组织，使疾病得到痊愈［1]。由于患者病史长、抗结核治疗时间长、慢性结核感染导致的消耗等因素，术前准备很关键，同时术后的恢复也变得复杂。胸膜全肺切除后，病变侵及胸膜组织广泛，手术创面大，术中及术后出血量大［2－3]。术后ICU的救治措施需综合考虑，发挥重症监护的优势。首先建立严密的动态生命体征监测，对术后出血采取动态监测，并在此基础上实施综合止血、成分输血、控制性降压等治疗措施，注重维生素K、B族维生素和维生素C的补充，使术后出血得到有效控制［4]。

患者手术后在ICU，便于协调相关科室给予综合治疗，尤其是纤支镜检查与治疗。结核性毁损肺患者病史长，内科保守治疗时间长，往往有营养不良表现；手术应激及术后无力咯痰；结核毁损肺导致纵隔和主气管移位，痰不易咯出；左侧胸膜全肺切除术后喉返神经受到牵扯，术后声音嘶哑等诸多因素导致术后咯痰不利。术后主动接受纤支镜检查并吸痰，吸出血痰避免痰堵窒息、减少感染机会，并能有效缓解由于痰液不能自主咯出导致患者的窒息感，降低呼吸频率，使术后平稳恢复。

由于患者接受一侧胸膜全肺切除术，手术创面大、术中出血多、术后胸腔渗血多，容易导致循环不稳定，加之一侧胸膜全肺切除，减少了有效呼吸面积，导致术后有8例患者出现急性呼吸衰竭。ICU医师配合麻醉科将手术中麻醉使用的双腔气管内插管改为普通单腔气管内插管，回ICU后继续使用机械通气治疗，纠正呼吸衰竭。及时行纤支镜检查，直视下确定经气管插管放置吸痰管的位置，使用普通吸痰管盲吸时能够准确有效，同时保护支气管残端［5]。结合患者疾病的病理生理情况，如手术后健肺换气功能正常，呼吸衰竭以通气功能不全为主，在患者清醒配合、咯痰有力的情况下尽早脱机拔管，减少有创机械通气时间。脱机拔管后采取间断经口鼻面罩无创机械通气治疗，患者耐受良好，使手术后呼吸衰竭得到很好的治疗［6－7]。

［1] 张朝东.49例结核性毁损肺的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（3）：235－236.

［2] 李文涛，姜格宁，高文，等.耐多药肺结核188例的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：524－526.

［3] 白连启.388例肺结核外科切除病例分析.中国防痨杂志，2009，31（8）：484－487.

［4] 刘景亮，金锋，战英，等.69例结核性毁损肺中全肺切除术治疗的分析.临床肺科杂志，2010，15（7）：971－972.

［5] 许建荣，韦鸣，廖勇，等.胸膜肺切除术治疗结核性毁损肺99例分析.中华胸心血管外科杂志，2004，20（5）：306.

［6] Ambrosino N，Vagheggini G.Non－invasive ventilation in exacerbations of COPD.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2007，2（4）：471－476.

［7] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007：30（1）：8－17.