小细胞肺癌患者治疗前后血清NSE测定的临床意义

薛峰 王莉彦 张明岩 蔡莉

小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）约占肺癌的15%-20%，其与非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）在生物学行为上有着很大的不同，以生长较快、早期转移和对化疗敏感为特点[1]。尽管联合化疗有效率可达60%-90%[2]，但是预后仍然较差，尤其是已经转移的患者。从20世纪80年代起，研究[3]证实了许多可以预测疗效和生存的因素，如性别、疾病分期、一般状态、体重减轻、血红蛋白值、白细胞计数、血小板计数、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）和神经烯醇化酶（neuron specific enolase, NSE）等。

NSE是广泛存在于神经元和神经内分泌细胞的糖酵解酶[4]，它是诊断SCLC最敏感的肿瘤标记物之一[5,6]。在初次诊断时，几乎75%的SCLC患者血浆NSE水平升高[7,8]，虽然其为SCLC临床较为普及的肿瘤标记物，但国内外学者对其临床应用也有颇多争议。本研究将针对其临床应用的价值加以研究，并对治疗前后NSE变化率对SCLC患者生存的影响加以讨论。

1 资料与方法

1.1 患者资料 选取2006年10月-2008年12月在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院经病理学诊断（其中2例为肺切除手术病理证实）确诊的SCLC患者57例，年龄29岁-70岁，中位年龄52.5岁。男性39例，女性18例。局限期（limited-stage disease, LD）30例，广泛期（extensive-stage disease, ED）27例。所有患者均接受4个-6个周期的一线化疗。

1.2 SCLC的临床分期 根据2011版小细胞肺癌美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南进行临床分期：局限期为病变局限于同侧胸腔，可被包含在一可耐受的放射治疗野内；广泛期为病变超出同侧胸腔，包括恶性胸腔及心包积液和血性转移。

1.3 治疗方案 57例患者均采用EP（或CE）方案化疗，具体方案：依托泊苷（100 mg/m2, d1-d3）联合顺铂（总量75 mg/m2，d1-d3）或卡铂（AUC=6, d1），3周重复。其中，26例接受了胸部放射治疗（总量46 Gy-50 Gy），1例行全脑预防性照射（prophylactic cranial irradiation, PCI）。1.4 随访 一线治疗后，每3个月-4个月对所有患者行胸部CT、上腹部彩超、血清NSE，必要时行上腹部CT、头部CT或MRI检查。记录患者疾病进展时间（time to progression, TTP）及复发转移时血清NSE水平，直至死亡。

1.5 NSE水平测定 所有患者在诊断时、每周期化疗前，均留取血标本（避免溶血），1 h内送至检验部门，离心并分离血清，应用Roche全自动电化学发光免疫分析仪（Elecsys2010）及Roche神经元特异性烯醇化酶定量测定试剂盒（电化学发光法）对样本血清进行测定。参照分析仪及试剂盒厂商评定标准（Elecsys NSE Multicenter Evaluation； study no.B99P005, 7/2001），根据患者群体的参考范围变异性制订NSE参考值范围（0 ng/mL-15.2 ng/mL）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据分析。对同生存时间可能存在关联的因素，采用Kaplan-Meier进行单因素分析，采用Log-rank法进行检验。多因素生存分析采用Cox比例风险模型。用t检验和线性回归方法对NSE水平的影响因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者初诊NSE水平与生存时间的关系 患者初诊NSE水平的均值为42.40 ng/mL，据此将患者分为NSE高于均数和低于均数的两组，根据Kaplan-Meier方法估算两组的中位生存时间，并绘制生存曲线（图1）。

NSE＜42.40 ng/mL组患者（n=29）的中位生存时间为27个月（95%CI: 20.726-33.274），NSE≥42.40 ng/mL组患者（n=28）的中位生存时间为15个月(95%CI:10.500-19.500），两组患者的生存时间存在统计学差异（P=0.011）。

从图1中可以看出，高NSE和低NSE组患者生存曲线明显分离，低NSE（NSE＜42.40 ng/mL）组患者的累积生存概率始终高于高NSE组患者。根据Cox比例风险模型估算，初诊NSE对应的风险比为1.027（P=0.005, 95%CI:1.009-1.029），即初诊（治疗前）NSE水平每升高一个单位，患者的死亡概率平均增加约2.7%。

2.2 临床分期与初诊患者的NSE水平之间的关系 LD患者（n=30）的NSE为（34.04±29.41）ng/mL，ED患者（n=27）的NSE为（94.31± 65.27）ng/mL，两组比较有统计学差异（t=4.571, P＜0.001）。

2.3 患者初诊NSE水平与ヰP之间的关系 患者初诊NSE水平与ヰP之间无相关性（r=0.223, P=0.306）。

2.4 患者治疗前后NSE的变化率与生存之间的关系 为了衡量在治疗过程中NSE水平的变化是否对患者的预后产生影响，定义NSE变化率=（初诊NSE-二次化疗后NSE）/初诊NSE，结果用百分率表示。将患者分为NSE变化率＜50%和≥50%两组，绘制生存曲线（图2），并用Log-rank检验比较两组之间的差异。结果表明，NSE变化率＜50%组患者（n=13）的平均生存时间为28.556个月（95%CI:21.599-35.514），NSE变化率≥50%组患者（32例）的平均生存时间为20.529个月（95%CI: 16.376-24.682），两组间无统计学差异（P=0.084）。

从图2可见，NSE变化率低组和高组患者之间的生存曲线有交叉，但在患病后期NSE变化率低的患者生存概率高于NSE变化率高的患者。采用Cox比例风险模型推算NSE变化率对患者生存时间的影响，结果表明NSE变化率对患者生存时间的影响不明显（P=0.058）。

3 讨论

在临床实践中，理想的肿瘤标记物应该可以筛选和早期诊断疾病、评估疗效、判断预后并且在治疗和随访中可以监控病情变化。Ebert[9]认为血清NSE测定是诊断SCLC的首选肿瘤标志物。另有研究[10-12]表明，在SCLC患者中，有45%-50%的LD患者及85%-98%的ED患者血清NSE升高，已成为影像学诊断的重要补充手段。

图 1 患者初诊神经烯醇化酶水平与生存的关系（P=0.011）Fig 1 The relationship between initial neuron specific enolase (NSE)and overall survial（P=0.011）

血清NSE的测定对于SCLC的诊断及鉴别诊断有重要的临床意义。但有7%-42%的NSCLC患者和11%-14%的非恶性肿瘤患者，NSE升高呈假阳性[13]。而血清NSE水平低于临界值的一部分SCLC患者，经病理证实为含有混合性肿瘤细胞，可能与神经内分泌细胞含量偏低及血中释放少有关。有研究[14]报道NSE鉴别SCLC与NSCLC及肺部良性肿物的敏感性为43%。

一般来说，治疗前患者的NSE水平与SCLC患者分期有一定相关性。Pinson[15]也曾指出ED患者的血清NSE平均水平要远高于LD患者。Molina等[16]研究结果表明，NSE在LD-SCLC敏感性较低，正常人和LD-SCLC患者的NSE水平差异性小。在我们的研究中，LD与ED的NSE水平具有统计学差异（P＜0.001）。在初诊判断SCLC分期时，对于存在隐匿转移灶的ED患者，NSE水平可能为其提供有价值的线索。但暂无文献报道血清NSE水平与肿瘤负荷相关。

血清NSE水平对生存期具有预后价值。Jorgensen等[17]选取了来自9个治疗中心的770例患者，经过统计分析认为，治疗前血清的NSE水平是影响患者生存期最重要的预后因素，其次是患者的一般状态和疾病分期。在我们的研究中，应用NSE平均值将患者分组，两组的中位生存时间相差12个月，表明初诊NSE较低者有较长的生存时间。初诊NSE水平每升高一个单位，患者的死亡概率平均增加约2.7%。因入组病例数的关系，对于NSE＜15.2 ng/mL与15.2 ng/mL-42.4 ng/mL两组患者的总生存时间未做比较。

图 2 患者NSE变化率同患者生存的关系（P=0.084）Fig 2 The relationship between rate of change of NSE and overall surviva (P=0.084)

有研究[15]表明SCLC复发患者的血清NSE，在复发病灶被探测4周-12周之前就明显升高，但治疗前后NSE的水平对于判定SCLC复发并无意义[18,19]。Van de Pol等[7]研究发现，随访观察NSE的浓度变化与肿瘤复发转移有关，但与转移的部位无关。在本研究中，有18例患者在影像学证实疾病进展后测定了NSE，其中17例（94%）患者NSE升高，且17例中4例初诊时NSE水平正常，13例于治疗后NSE下降，而疾病进展后NSE又升高，这些特点支持随访NSE浓度变化与疾病进展相关的结论。

有报道[18]表明，治疗反应较好者，其治疗前NSE水平较低，治疗后NSE水平与化疗疗效无相关性，治疗前和治疗后NSE水平的变化与治疗疗效、无疾病进展生存和总生存期无明显相关性。在本研究中，我们统计治疗前后NSE变化率与生存时间的关系，得到了相似的结果，即无统计学差异（P=0.084）。另外，初诊时NSE的值与ヰP之间也无相关性（P=0.306）。

综上所述，NSE是SCLC患者诊断及鉴别诊断的理想标记物，NSE还可用于评估患者的预后，并对判断疾病进展有一定的预测意义。但化疗后其变化率与患者的生存无相关性，故治疗开始后，随访NSE水平对患者的实际临床意义究竟多大？有待进一步研究探讨。